La dysfonction érectile est un trouble de l’érection caractérisé par une incapacité persistante ou récurrente à obtenir ou à maintenir une érection permettant un rapport sexuel satisfaisant.
- Evoluant depuis au moins 6 mois (à la différence de la « panne » sexuelle).
- Induisant une souffrance du patient ou du couple.
- Le diagnostic se fait sur l’interrogatoire (il n’y a pas besoin d’examen complémentaire pour faire le diagnostic).
D’après le DSM5, un trouble de l’érection se définit selon les critères diagnostics suivants :
- A. Au moins un des trois symptômes suivants doit être éprouvé dans toutes ou presque toutes les occasions (approximativement 75-100%) d’activité sexuelle avec un partenaire (dans des contextes situationnels identifiés ou, si de type généralisé, dans tous les contextes) :
- Difficulté marquée à parvenir à une érection au cours de l’activité sexuelle.
- Difficulté marquée à parvenir ou à maintenir l’érection jusqu’à l’achèvement de l’acte sexuel.
- Diminution marquée de la rigidité érectile.
- B. Les symptômes du critère A persistent depuis une durée minimum d’approximativement 6 mois.
- C. Les symptômes du critère A provoquent une détresse cliniquement significative chez la personne.
- D. La dysfonction sexuelle n’est pas mieux expliquée par un trouble mental non sexuel, ou comme étant la conséquence d’une souffrance sévère liée à une relation ou par d’autres facteurs de stress significatifs et n’est pas due non plus aux effets d’une substance, d’un médicament ou d’une autre affection médicale.
Il faut spécifier le type de survenue de la difficulté :
- Primaire/De tout temps : La perturbation est présente depuis que le sujet est devenu sexuellement actif.
- Secondaire/Acquis : La perturbation a débuté après une période d’activité sexuelle relativement normale.
Le trouble de l’érection peut être :
- Généralisé : La perturbation n’est pas limitée à certains types de stimulations, de situations ou de partenaires.
- Situationnel : La perturbation ne survient qu’avec certains types de stimulations, de situations ou de partenaires.
La dysfonction érectile peut être classée en fonction de la sévérité :
- Léger : Présence d’une souffrance légère accompagnant les symptômes du critère A.
- Moyen : Présence d’une souffrance moyenne accompagnant les symptômes du critère A.
- Grave : Présence d’une souffrance sévère accompagnant les symptômes du critère A.
PHYSIOPATHOLOGIE
Il peut y avoir différentes origines à la dysfonction érectile :
- Une origine psychogène : une anxiété, de fortes contrariétés, un évènement négatif ou positif, tout élément perturbant l’équilibre psychique du sujet.
- Une origine neurologique : toutes les pathologies possibles d’interruption de l’influx nerveux entre le cerveau et la verge.
- Une origine vasculaire : ce sont tous les facteurs de risques cardio-vasculaires (FDRCV) qui abiment l’endothélium.
- Une origine hormonale : avec le rôle de la testostérone, qui agit surtout sur le désir sexuel mais aussi sur la trophicité des nerfs ainsi que sur la verge.
- Une origine musculaire : en particulier les maladies en rapport avec la qualité du tissu érectile (dans certaines maladies, les fibres musculaires composant la partie vasculaire du tissu érectile peuvent se fibroser, entrainant des difficultés de remplissage des aréoles vasculaires.)
EPIDEMIOLOGIE
- La dysfonction érectile est un symptôme très fréquent qui a une prévalence variable selon les populations étudiées et les critères de diagnostic.
- On sait cependant que cette difficulté augmente exponentiellement avec l’âge :
- avant 40 ans : 1 à 10% de dysfonction érectile
- entre 40 et 50 ans : 10 à 15% de dysfonction érectile
- entre 50 et 60 ans : augmentation nette malgré de grandes variations entres les études
- 60-70 ans : 20 à 40%
- >70 ans : entre 50 et 100%
ETIOLOGIES
1- Les causes organiques
Elles ont toujours un retentissement psychologique.
- métaboliques : diabète (représente 33% des causes organiques de dysfonction érectile), dyslipidémie, syndrome métabolique
- cardiologiques : hypertension artérielle, athérosclérose (infarctus, artériopathie, revascularisation coronarienne), médicaments à visée cardiologique (diurétiques, bêtabloquants, antihypertenseurs centraux, inhibiteurs calciques, hypolipémiants, digitaliques, vasodilatateurs)
- neuropsychiatriques : dépression, sclérose en plaques, maladie de Parkinson, AVC, maladie d’Alzheimer, épilepsie, traumatisme médullaire ainsi que tous les médicaments associes (antiépileptiques, neuroleptiques, antidépresseurs)
- urologiques : chirurgie pelvienne (Prostatectomie radicale), chirurgie vasculaire (Sympathectomie), radiothérapie pelvienne
- néphrologiques : insuffisance rénale due à une intoxication globale avec asthénie et troubles hormonaux
- toxiques : alcool, tabac via athérosclérose, toxicomanie via trouble de l’intérêt
- tissulaires : fibrose du tissu érectile (Maladie de Lapeyronie, Dupuytren) qui se manifeste volontiers chez les diabétiques non équilibrés. Le premier signe de neuropathie diabétique est l’éjaculation rétrograde avant la dysfonction érectile.
2 – Les causes psychogènes
- événements de vie (négatif ou positif),
- angoisse de performance,
- anxiété, dépression,
- Conflits conjugaux,
- Ignorance de la sexualité, contraintes religieuses,
- Névroses caractérisées, psychoses, troubles de la personnalité, paraphilies (…)
DIAGNOSTIC
A – Interrogatoire, Anamnèse du trouble
1 – Description du trouble
- S’assurer qu’il s’agit bien d’un trouble de l’érection (vocabulaire, reformulation).
- Sévérité et intensité :
- empêchement de la pénétration,
- orgasme possible ou non,
- cotation de la qualité de l’érection sur une échelle de 1 à 10
- Mode d’apparition du trouble :
- brutal (événement déclenchant ?),
- ou progressif.
- Durée d’évolution
- Circonstance de survenue :
- Constant (problème qui se manifeste à chaque rapport),
- Variable (selon les partenaires, les activités sexuelles -pénétration caresses fellation),
- Masturbation.
- Erections matinales : présentes ou non ?
- Autres réactions sexuelles : douleurs, éjaculation, orgasme, désir sexuel (si désir émoussé il faudra doser la testostérone).
2 – Conséquences sur le désir et les activités sexuelles
- Trouble du désir secondaire.
- Evitement des situations pouvant amener à un rapport.
3 – Histoire sexuelle,
- Couple
- Partenaires
- Ruptures
- Périodes d’abstinence prolongée (-> testostérone qui se met au repos, inquiétude sur ses performances quant à la reprise des rapports).
- Habitudes sexuelles
- Types de pratique, de fantasmes
4 – Attitude du partenaire intime
A prendre en compte car elle pourra être :
- aidante (mais cela ne fonctionne toujours pas malgré l’investissement du partenaire intime) : facteur protecteur et engageant pour la suite.
- non intéressée (cela n’aidera pas si le partenaire intime montre peu d’intérêt aux activités sexuelles)
- ne sait pas (le couple n’en parle pas) : mais on ne connait pas la position du partenaire et pourquoi il n’en parle pas, parfois c’est aussi pour éviter de blesser l’autre.
- critique : propos désobligeants ou dévalorisants : facteurs défavorisants, on pourra encourager le couple à la bienveillance, en laissant une place au partenaire “critique” qui peut faire entendre par là son mal-être de façon inadapté.
5- Recherche des facteurs de risques
- ATCD médicaux :
- Maladies cardiovasculaires,
- Diabète,
- Facteurs de risques cardiovasculaires : tabac, alcool, hypertension artérielle,
- Troubles urinaires du bas appareil,
- Cancer
- Dépression
- Chirurgie
- Traumatismes
- Traitement médicamenteux
- Facteurs socio-économiques
- Travail
- Entourage familial
- Vie sociale
- Difficultés financières
6- Questionnaires
Ils sont surtout utilisés pour faire des études comme outil de recherche clinique, mais peuvent également être utilisé pour caractériser la sévérité de la dysfonction érectile et suivre son évolution au fur et à mesure de la prise en charge.
Exemple de questionnaire IIEF-5 en ligne (à faire avec le patient ou bien qu’il peut réaliser dans le cadre de son suivi) : https://sexoblogue.fr/outils/iief5
B – Examen clinique
- Examen génital
- Caractères sexuels secondaires,
- Virilisation,
- Organes génitaux,
- Maladie de Lapeyronie (on peut demander au patient de prendre une photo de son pénis érection afin d’évaluer sa courbure),
- Toucher rectal
- Examen vasculaire
- Tension artérielle
- Pouls périphériques
- Examen neurologique
C – Bilan biologique
- Glycémie à jeun (avec dosage de l’HbA1c, si diabète connu)
- Exploration d’une anomalie lipidique
- Testostéronémie biodisponible
NB : A ce jour, les examens compliqués comme le pharmaco-écho-doppler pénien (c’est à dire un écho-doppler pénien sous érection pharmacologique par injection intra-caverneuse), la rigidimétrie nocturne ou avec stimulation visuelle, le dosage de la prolactine (qui se prescrit dans le cas où la première testostérone est basse, associé au dosage de FSH, LH et NFS), ou encore les explorations neurophysiologiques périnéales, ne se font plus en première intention.
PRISE EN CHARGE
A – Prise en charge non médicamenteuse
- Correction des facteurs de risques et des comorbidités : facteurs de risques cardio-vasculaires (HTA, tabac, alcool, cholestérol), diabète…
- Mesures hygiéno-diététiques
- Prise en charge de la iatrogénie médicamenteuse (en relation avec le prescripteur). Par exemple, en tant que médecin sexologue, nous pouvons remplacer un bêta bloquant par un diurétique, mais en s’assurant qu’il n’a pas été prescrit pour un trouble du rythme.
B – Traitement pharmacologique
1 – Traitement étiologique
- Traitement androgénique en cas d’hypogonadisme.
- Traitement d’une hyperprolactinémie.
2 – Traitements pro-érectile
- Les Inhibiteurs de la phosphodiesterase de type 5 (IPDE5)
- Sildenafil : Viagra® 25mg/50 mg/100 mg – demi-vie 6h – délai d’action 30 min
- Tadalafil : Cialis® 10 MG/ 20 mg – demi-vie 36h – délai d’action 45 min
- Tadalafil quotidien : Cialis® 2,5 mg/5 mg – pas de délai d’action (à prendre tous les jours)
- Vardenafil : Levitra® 5/10/20 – demi-vie 6h
- Avanafil : Spedra® 50/100/200 – demie-vie 8-9h – délai d’action 20 min
- à prendre 1h avant les rapports
- Nécessité d’une stimulation sexuelle (apport de NO)
- Contre-indication : prise de dérivés nitrés et contre-indication de l’effort physique du rapport sexuel.
- Les injections de Prostaglandines-E1 (PgE1)
- Alprostadil injection intra caverneuse: Caverject®, 10ug 20ug – Edex® 10ug 20ug
- Alprostadil voie intra-urétrale, PgE1 : Vitaros® 1000 ug
3 – Traitements non médicamenteux
- Le vacuum (anglo-saxons)
- La chirurgie vasculaire surtout chez les grand traumatisés
- Les prothèses péniennes après échec des autres possibilités
- différents types : semi-rigides, malléables, gonflables
- principal défaut : destruction des corps caverneux
- complications : infections, dysfonctions, érosions, migrations.
4 – La prise en charge psychosexologique
- Prise en charge de l’anxiété de performance.
- Apprentissage et changement des scénarios sexuels inadaptés.
- Prise en charge des facteurs psychologiques personnels et interpersonnels, des conflits de couple etc.
- Prise en charge des troubles psychologiques et psychiatriques.
RÉFÉRENCES
- F. Giuliano, S. Droupy. La dysfonction érectile. Progrès en Urologie, Volume 23, Issue 9, July 2013, Pages 629-637. View Abstract
- American Psychiatric Association, Marc-Antoine Crocq, Julien-Daniel Guelfi, Patrice Boyer, Charles-Bernard Pull, et Marie-Claire Pull. DSM-5 – Manuel diagnostique et statistique des troubles mentaux. 5e édition. Elsevier Masson, 2015.
- P. Bondil La dysfonction érectile Edition John Libbey 2003 p 55
- F. Giuliano. Les questionnaires recommandés en médecine sexuelle. Progrès en Urologie, Volume 23, Issue 9, July 2013, Pages 811-821.View Abstract
- « Recommandations aux médecins généralistes pour la prise en charge de première intention de la dysfonction érectile (réactualisation 2010) », Association inter-hospitalo-universitaire de sexologie (AIHUS), 2010. http://www.aius.fr/v2/data/Thematiques/Reco%20aius.pdf
