Premières recommandations françaises pour la prise en charge de l’éjaculation prématurée

Bonsoir Carole, merci beaucoup de venir partager avec nous de ton temps pour cette troisième

journée du Sommet de la santé sexuelle.

Merci à toutes les personnes qui sont très nombreuses à suivre ce sommet, vraiment,

merci beaucoup de participer à ce sommet en masse.

Alors, Carole, le docteur Carole Bureté, on la connaît parce que lors des derniers

sommets de la santé sexuelle, elle nous avait déjà présenté en avant-première les premières

recommandations françaises sur la prise en charge du déficit en testostérone.

Carole Bureté, elle est médecin, sexologue, andrologue, présidente de la Société francophone

de médecine sexuelle, administratrice de l'association interdisciplinaire post-universitaire

de sexologie, directrice de l'enseignement de sexologie à l'Université de médecine

de Nice, et elle exerce au centre hospitalier Princesse Grasse de Monaco ainsi qu'à Cannes

la médecine sexuelle exclusive.

Et donc, aujourd'hui, Carole, merci beaucoup de venir nous présenter les premières recommandations

françaises pour la prise en charge de l'éjaculation prématurée, dont effectivement, tu es une

des instigatrices et dont tu vas nous présenter.

Bonsoir, Arnaud, un grand merci pour ton invitation, ça me fait doublement plaisir d'être là

parce que je présente toujours des nouveautés, déjà, et puis parce que ce sommet, ça devient

de plus en plus quelque chose d'important.

Moi, je travaille beaucoup dans le domaine, on va dire scientifique, c'est-à-dire regarder

ce qui a été publié, ce qui est publié à notre tour, et ça, c'est vraiment indispensable.

Donc, on va partager avec vous aujourd'hui quelque chose qui vient juste d'être publié,

d'ailleurs, enfin, un premier article vient d'être publié, mais il y en aura d'autres,

bien sûr, sur la prise en charge de l'éjaculation prématurée.

L'éjaculation prématurée, vous le savez tous, c'est un motif de consultation extrêmement

fréquent en sexologie et en médecine sexuelle, et finalement, on a autant de figures de patients

que de cas possibles, et entre nous, finalement, on a énormément de modalités de prise en

charge.

Jusqu'à présent, il n'y avait aucune recommandation qui avait été publiée sur ce sujet, bien

maintenant, c'est un petit peu chose faite.

Nous avons fait un travail avec l'AIUS, qui a été un gros travail de lecture de

littérature, duquel nous avons extrait des recommandations, qui sont les recommandations

de la littérature, je vais vous l'expliquer, pour le traitement de l'éjaculation prématurée,

et le premier article publié à ce sujet, il y en aura d'autres, vient juste d'être

publié dans le programme neurologie au mois d'avril, signé du groupe de travail.

Alors, pour ceux qui ne connaissent pas, qu'est-ce que c'est que des recommandations ?

Les recommandations sont liées à la lecture de la littérature, et il y a des protocoles,

et en particulier une méthode de recommandation qui est publiée par l'ANAS et qui est actualisée

par la Haute Autorité de Santé.

En fait, l'idée, c'est de regrouper un panel d'experts, de gens reconnus pour être

des cliniciens et qui connaissent bien le sujet, d'experts de différentes disciplines,

avec des modes d'exercice public ou privé, d'origines géographiques différentes, qui

vont lire toute la littérature, je vais vous montrer après, attribuer des nouvelles preuves

aux articles, et puis, de là, faire des recommandations.

Et une fois qu'on a fait des recommandations, de là, on a un gros document qui est relu

par un groupe francophone, qui va donner des commentaires, et on va essayer le plus possible

de suivre les commentaires pour faire la rédaction finale des recommandations.

Donc, on a interrogé les bases de données bibliographiques PubMed et PsycInfo sur la

période de janvier 1995 à février 2022, en se limitant à la littérature en anglais

et en français.

On a fait une analyse critique de cette littérature avec la méthodologie de l'HAS, je vais vous

en parler.

Et donc, à chaque article, on va attribuer un niveau de preuve, et sur les bases de

cette analyse, donc, à chaque fois que possible, on va dire, là, on peut dire qu'il y a vraiment

une recommandation, parce qu'il y a suffisamment d'articles, et ces articles sont suffisamment

solides pour émettre une recommandation.

Et puis, ces recommandations, elles sont gradées en fonction de leur force, en grade A, B,

C ou AE, AE, ça veut dire accord d'experts.

Alors, voilà la grille avec les niveaux de preuves scientifiques fournis par la littérature

et en face, le grade des recommandations qu'on peut y attribuer.

Donc, le niveau de preuve le plus fort, c'est le niveau 1, ce sont des essais comparatifs

randomisés de forte puissance, il y en a très peu dans ce domaine, les méta-analyses

d'essais comparatifs randomisés, il y en a peu également, et des analyses de décisions

basées sur des études bien menées.

Dans le domaine de l'éjaculation prématurée, il y en a relativement peu, donc on a peu

de recommandations de grade A, ça ne veut pas dire que les choses que l'on recommande

sont fausses, ça veut dire simplement qu'on n'entre pas dans ce cadre.

Donc, la suite, c'est le niveau 2, c'est des essais comparatifs de faible puissance,

des études comparatives bien menées, qui amènent à des grades de recommandations

de grade B.

Le niveau 3, c'est lorsqu'il y a des biais, ça devient déjà moins sérieux et moins

quelque chose qui est indiscutable, en fait.

Donc, c'est un faible niveau de preuve, mais il y a quand même un niveau de preuve,

ce n'est pas zéro.

Et l'accord d'expert, c'est quand il y a absence d'études, fondée sur un accord

de pratique clinique entre experts du groupe de travail, après consultation du groupe

de lecture.

Et en fait, ça ne veut pas dire que ce n'est pas pertinent et utile, mais par contre, ça

incite à faire des études complémentaires et en fait, ce travail qu'on a fait, en

particulier sur les recommandations de l'éjaculation prématurée, il y a pas mal d'accords d'experts.

Et donc, pour quelles raisons ?

Parce que nous, en tant que sexologues, on traite énormément l'éjaculation prématurée

avec des sexothérapies, alors qu'en fait, dans la littérature, on va retrouver beaucoup

d'études, notamment sur les médicaments, ce qui fait qu'au final, ça va peut-être

vous paraître axé sur les traitements médicamenteux, mais en réalité, ce n'est pas un choix,

ce n'est pas une décision, ce n'est pas qu'on dit que les sexothérapies, ce n'est pas bien.

Au contraire, on les pratique tous et on sait l'intérêt que ça peut avoir.

Par contre, c'est moins représenté dans la littérature.

C'est pour ça que ces recommandations sont faites de cette manière.

Alors, la première chose, c'est la définition de l'éjaculation prématurée.

Les premières définitions, c'est toute une histoire, les définitions de l'éjaculation

prématurée, parce que ça a vraiment évolué dans le temps et au tout début, on ne faisait

pas de distinction entre l'éjaculation prématurée primaire et acquise et on n'avait

pas de critère objectif pour définir l'éjaculation prématurée.

On parlait d'une éjaculation qui arrive trop tôt par rapport au moment où le sujet

le souhaite. Dans tout ce qu'on a lu, toutes les définitions récentes et des

recommandations internationales, il y en a, des sociétés internationales de médecine

sexuelle, on prend en compte trois éléments.

D'une part, le délai de survenue de l'éjaculation, qui est court.

Deuxièmement, l'incapacité de différer la survenue de l'éjaculation et les

conséquences négatives personnelles liées à l'éjaculation prématurée ou

relationnelle d'ailleurs.

Toutes ces définitions reconnaissent que l'éjaculation prématurée a de

multiples facettes.

Il peut être présent dès le début de la vie sexuelle, permanent, primaire, ou

après une période de contrôle éjaculatoire satisfaisant.

On parle alors d'éjaculation prématurée, acquise ou secondaire.

Les définitions les plus utilisées sont celles de l'ISSM, du DSM-5 et

actuellement de la 11e révision de la classification SIM, la SIM 11.

Très récemment, et juste quand on a terminé nos recommandations, la

Société italienne d'andrologie et de médecine sexuelle a proposé une

définition pour la pratique quotidienne qui nous a paru assez

séduisante parce qu'elle est beaucoup plus inclusive, alors que les

précédentes définitions tenaient en compte un rapport avec une pénétration

vaginale uniquement, puisque c'étaient des anciennes définitions sur

lesquelles étaient faites les études.

Donc, si on doit retenir quelque chose de la définition de

l'éjaculation prématurée, ce serait une perception subjective,

forcément, puisqu'on relate un symptôme persistante et récidivante

de la perte du contrôle du mécanisme de l'éjaculation en présence

de stimuli érotiques appropriés.

Deuxièmement, une détresse subjective liée à cette éjaculation

prématurée induite chez le patient et chez le ou la partenaire,

bien entendu, et un délai d'éjaculation en général inférieur

à 180 secondes, c'est-à-dire trois minutes.

C'est la définition qu'on a choisie pour nos recommandations et on

est sorti de la discussion une minute trop tôt, de manière trop

floue, une minute, deux minutes, etc.

Le délai en général est court, inférieur à trois minutes de la

pénétration à l'éjaculation.

Et ceci, que ce soit perçu subjectivement ou mesuré

objectivement par le patient ou le ou la partenaire.

Les études ayant montré que l'appréciation subjective,

elle est assez fiable, finalement, dans ce domaine.

Alors, quelle est la prévalence de l'éjaculation prématurée ?

Là aussi, c'est très difficile de conclure parce qu'en fait,

les définitions ont évolué et par conséquent, les chiffres

d'épidémiologie ont vraiment évolué.

Moi, quand j'ai appris la sexologie, il y a bien autant

de ça, on disait que c'était 20 à 30 % des hommes.

Aujourd'hui, on n'est plus dans ces chiffres-là, on parle

plutôt de 5 % de la population générale.

Et puis, ça correspond à peu près, parce que quand on fait

des grandes enquêtes, on sait qu'à peu près 5 % de la

population a une latence d'éjaculation inférieure à deux

minutes, alors 5 % de la population, ça correspond à un

homme sur 20, donc un homme sur 20, c'est loin d'être rien du tout.

D'où ça vient l'éjaculation prématurée ?

On ne connaît aucune éthiologie.

Beaucoup de choses ont été évoquées, comme l'hypersensibilité

du blanc et du faureau, ça, c'était les premières

constatations, une époque où on disait qu'il fallait faire

des sections du frein de la verge en cas d'éjaculation

prématurée, autant dire que ça n'a jamais vraiment marché

à grande envergure.

Ça peut être une surreprésentation corticale

d'une ère plus dandale, ça reste des points d'interro,

des troubles de la neurotransmission

sérotoninergique centrale.

Pourquoi ?

Parce que la sérotonine, c'est le neurotransmetteur

principal qui est lié à l'éjaculation.

Un hyponfonctionnement des réseaux cérébraux impliqués

dans l'inhibition des comportements, des troubles

érectiles, et on a souvent, on va en reparler, l'association

dysfonction érectile et comorbidité sexuelle, le

sevrage de certains médicaments, dans certains cas,

certaines drogues, des troubles psychologiques, des troubles

du sommeil, l'anxiété, la dépression, les symptômes

du bas appareil urinaire.

On peut les évoquer en cas d'éjaculation prématurée

secondaire, normalement ce que l'on appelle

la prostatite chronique, des syndromes de douleurs

pelviennes chroniques, l'hyperthyroidie a également

été incriminée.

En tout cas, beaucoup de choses.

Vous voyez le déficit en vitamines dès la distance

anogénitale courte, le syndrome métabolique, etc.

etc.

etc.

Pas d'éthiologie connue, notez bien, et c'est un symptôme.

Encore une fois, ce n'est pas une maladie, donc aller

rechercher l'éthiologie précise n'a pas un intérêt majeur

dans cette situation là.

Alors, il y a quand même un lien qui est important, c'est

celui entre dysfonction érectile et éjaculation prématurée.

Et en fait, c'est un lien bidirectionnel, c'est à dire

que dans un cas sur deux, quasiment, on peut avoir les

deux dysfonctions qui coexistent en même temps.

L'un étant, ayant été le premier, ayant provoqué l'autre

ou en sens inverse.

Et ça, on ne sait pas pourquoi.

Et mais bon, certains patients qui présentent une

éjaculation prématurée vont pouvoir développer une

dysfonction érectile tout simplement parce qu'ils vont

essayer de réduire leur excitation et en réduisant

leur excitation, ils vont perdre leur érection.

Et les patients qui présentent une dysfonction érectile vont

au contraire, développer une éjaculation prématurée en

augmentant excessivement leur excitation et aussi parce

qu'ils ont de mauvaises sensations étant donné que leur

érection n'est pas de bonne qualité.

Donc, l'un des deux symptômes peut se développer comme étant

un mécanisme d'adaptation à l'autre.

La dysfonction érectile comme étant le résultat de

l'anxiété de performance, tandis que l'éjaculation

prématurée pour faciliter l'orgasme en présence d'une

fonction érectile alternée.

Mais ça peut être aussi, bien sûr, la conséquence du manque

de confiance dans la capacité à maintenir une érection fiable,

comme si l'éjaculation allait se précipiter pour mettre fin

finalement à cette érection.

Alors, quand on évalue un problème d'éjaculation

prématurée, voilà, on a fait un petit tableau qui n'est pas

d'un intérêt extraordinaire, mais en réalité,

il y a plusieurs catégories.

On définit quatre catégories.

La première, c'est l'éjaculation prématurée primaire qui

survient dans la majorité des cas dans les 30 à 60 secondes

ou entre une et deux minutes qui suit une pénétration.

L'éjaculation prématurée est présente depuis les premières

expériences sexuelles avec presque toutes les partenaires,

quel que soit le sexe du partenaire.

L'éjaculation survient trop tôt, quasiment à chaque rapport

sexuel et ça demeure tout au long de la vie de l'homme.

Et là, on peut se poser la question de causes

neurobiologiques ou génétiques, mais la recherche ne nous a

pas donné la réponse jusqu'à maintenant.

L'éjaculation prématurée acquise ou secondaire, c'est un délai

qui est court, mais un peu moins court peut-être, qui apparaît

à un moment donné dans la vie de l'homme, l'homme ayant fait

antérieurement des expériences d'éjaculation normale,

c'est-à-dire où il avait pu maîtriser le moment à peu près

où l'éjaculation allait survenir.

Donc, la survenue est soit soudaine, soit progressive.

Ça dépend des cas.

Et là, on peut rechercher un trouble neurologique, comme

je disais, une prostatique chronique, un trouble de

distérologie ou des problèmes psychologiques et ou des

problèmes relationnels.

Après, certains patients ont une éjaculation prématurée

variable, c'est-à-dire qu'il y a des situations où on va avoir

un délai qui va être très court.

Alors qu'à d'autres, il va être tout à fait normal.

Ce n'est donc pas constant.

On peut avoir une capacité à retarder l'éjaculation

diminuée, voire absente.

Et en tout cas, c'est une impression pour le patient de

ne plus être capable de contrôler quelque chose, bien que ce

ne soit pas vraiment étayé par quelque chose qui se produit,

comme nous le dit le DSM, dans plus de 75 % des cas, etc.

Et là, en première intention, c'est sûr qu'on envisage

plutôt une étiologie de l'ordre du psychologique et donc une

psychothérapie peut être indiquée, mais on reviendra sur

les traitements après.

Et puis ensuite, il y a l'éjaculation prématurée

subjective.

On a des patients qui consultent parce qu'ils ont un délai

d'éjaculation qui est à peu près dans la normale ou des fois

même plus long.

Mais par contre, eux, ils ont la perception subjective d'une

éjaculation prématurée, de ne pas être capable de retarder.

Donc, la préoccupation de l'homme à ce moment-là n'est

pas expliquée par un autre trouble mental, mais ça peut

être relatif aussi à un temps rallongé du côté partenaire.

Alors, comment est-ce qu'on évalue une éjaculation

prématurée ?

L'éjaculation prématurée s'évalue comme tout trouble

sexuel sur un modèle biopsychosocial dans lequel on doit

prendre en considération cinq éléments qui sont, d'une part,

les aspects physiques.

Est-ce que physiquement, il peut y avoir quelque chose qui

explique cette éjaculation prématurée ?

De là, on en vient à la question, doit-on faire un

examen clinique des hommes qui présentent une éjaculation

prématurée ?

Eh bien, dans certains cas, oui, parce qu'en particulier,

si le patient nous dit qu'il a une hypersensibilité de

sanglant, on va aller rechercher s'il n'y a pas un problème

de prépuce, un problème de faim, etc.

Dans certains cas, on peut rechercher ça.

À proprement parler, si on est dans une situation

d'éjaculation prématurée secondaire, il faut rechercher

des stéroïdites, des problèmes de prostate, etc.

Donc, il ne faut pas négliger les aspects organiques de la

dysfonction sexuelle, en l'occurrence de l'éjaculation

prématurée.

L'éjaculation prématurée peut être liée à des facteurs

d'origine sexuelle, c'est-à-dire liée à la sexualité du

patient, la sexualité du couple.

Et en particulier, ce qu'on a pu déterminer, c'est la forte

influence d'un point de vue comportemental des premières

expériences sexuelles.

Évidemment, les facteurs psychologiques sont à rechercher,

les facteurs relationnels, et tout ça dans un contexte

environnemental, bien sûr, au sens large, c'est-à-dire la vie

qu'on mène, les stress de la vie quotidienne, l'espacement

des relations sexuelles, etc.

Alors, on a des questionnaires qui sont disponibles pour

évaluer l'éjaculation prématurée, des questionnaires

qui sont validés.

Le premier, c'est le Premature Ejaculation Profile.

C'est quatre questions sur le délai de l'éjaculation,

sur le contrôle de l'éjaculation, sur la difficulté

relationnelle causée, sur la satisfaction du patient

vis-à-vis de sa sexualité.

C'est un questionnaire qui est bref et qui est

facile à utiliser.

Ensuite, on a l'index Premature Ejaculation, qui évalue le

contrôle perçu de l'éjaculation, la satisfaction

sexuelle et la détresse chez les patients qui souffrent

d'éjaculation prématurée.

Et enfin, on a le Premature Ejaculation Diagnostic Tool,

qui évalue la présence ou l'absence d'éjaculation

précoce, selon les critères de la classification du DSM-4,

qui n'est pas la même classification que le DSM-5.

Donc, peut-être que le questionnaire, le premier

questionnaire peut être utile dans la pratique quotidienne.

Donc, l'examen clinique peut être pratiqué selon

l'évaluation initiale et donc dans le but d'identifier des

anomalies anatomiques, des comorbidités, des facteurs de

risque étiologique qui peuvent favoriser l'éjaculation

prématurée.

Comme je vous l'ai dit précédemment, une griefté du

frein, une pathologie du prépuce, tel le phimosis, le

paraphimosis, la balanite, des troubles anatomiques de

l'appareil urogénital, rechercher une prostatite,

rechercher des signes de dysthyroïdie.

On ne recommande aucun examen complémentaire de manière

systématique, sauf s'il est motivé par des points d'appel

cliniques spécifiques.

Comme un bilan de thyroïde ou un bilan de prostate.

Alors, comment est ce qu'on va traiter l'éjaculation

prématurée?

On a les sexothérapies, on a les traitements médicamenteux.

Certains ont une AMM, alors que d'autres n'ont pas d'AMM.

On a des thérapies dites combinées, c'est à dire la

combinaison des différentes formulations, des moyens par la

rééducation, des approches corporelles, des approches

émotionnelles.

Et puis, il y a des nouveaux traitements qui sont à l'étude.

Alors, voilà le tableau, globalement, de tout ce qu'on

peut utiliser pour traiter l'éjaculation prématurée.

Donc, tout d'abord, nous, ce qu'on connaît bien dans notre

domaine de sexologue, c'est les thérapies d'aspiration plus ou

moins comportementales, Master et Johnson, ou plus

section corporelle ou autre.

Et effectivement, quand on regarde la balance bénéfice-

risque, ça présente un avantage majeur, c'est que ça n'a pas

d'effet secondaire.

Ça présente un désinconvénient qui est majeur également, c'est

que là, on n'a pas vraiment de gros niveau de preuve dans la

littérature sur leurs bénéfices, même si chacun individuellement

sait que ça marche bien.

Ça n'a pas été complètement prouvé par la littérature.

Ça prend du temps.

Et puis, alors aussi, il faut dire que tous les praticiens ne

sont pas formés de la même manière, ne sont pas formés à

la même sexothérapie et donc n'ont pas forcément les mêmes

résultats qui, d'ailleurs, ne sont pas forcément publiés.

C'est toute la difficulté.

Les deux carrés rouges, là, ce sont les médicaments qui ont

obtenu une AMM dans l'éjaculation prématurée.

Donc, tout d'abord, la dapoxétine.

La dapoxétine, c'est un inhibiteur de la recapture de

la sérotonine qui a une demi-vie très courte.

C'est son gros avantage.

Du coup, il n'a pas tous les effets secondaires de long terme

des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et pour

avantage également de bien augmenter le temps de latence

éjaculatoire de 3 à 4 fois.

Alors, 3 à 4 fois, ça peut paraître ridicule étant donné

que là, on parle d'une minute, mais en même temps, en 3 ou 4

minutes, on a bien plus le temps de faire attention à ce qu'on

fait qu'en une minute.

L'inconvénient de ce traitement là, c'est son coût,

les effets secondaires.

Et du coup, il y a beaucoup de sorties de traitement qu'on

estime à peu près à au moins 50% de patients qui ne continuent

pas leur traitement par la dapoxétine.

Le deuxième médicament qui n'est plus maintenant d'ailleurs

un médicament parce que c'est en vente libre en pharmacie

depuis quelques mois, c'est une association de deux principes

qui sont des anesthésiants et sous forme d'un spray.

C'est donc un anesthésiant de contact qui a une très bonne

efficacité puisqu'il augmente la latence de 6 à 10 fois avec

pas d'effet secondaire.

En réalité, c'est un spray qu'on pulvérise sur le gland.

Quelques minutes avant le rapport sexuel et à partir du

moment où il va faire son essai, eh bien, il n'y a pas de

risque de passage particulier du côté partenaire, même si ça

fait partie des des notices de dire que le transfert vaginal

est possible.

Mais rien n'empêche le patient d'aller faire une petite

toilette dès qu'il sent qu'il a une hypoesthésie.

Je dirais l'inconvénient de ce traitement, de ce produit,

c'est qu'il faut arriver à le doser.

Donc, voilà.

Donc, voilà pour les deux médicaments, les deux

pharmacothérapies, on va dire.

Et puis après, il y en a qui sont hors à eux-mêmes.

Alors, d'abord, les antidépresseurs tricycliques qui

ont montré leur efficacité quotidiennement et à la demande

avec une bonne augmentation du temps de latence, mais au prix

d'effet secondaire.

Les inhibiteurs des phosphodiesterase de type 5 qui

ont, qui sont une indication, une indication de première

intention quand on a une association entre éjaculation

prématurée et dysfonction érectile, qui peuvent avoir,

bien sûr, des effets secondaires, mais qui ont été étudiés

aussi sur l'éjaculation prématurée sans dysfonction

érectile avec une assez bonne efficacité.

Ensuite, il y a le tramadol.

Le tramadol a une bonne efficacité.

Par contre, il faut faire très attention si on décide d'en

prescrire sur les effets secondaires et surtout le

risque d'addiction.

Les alpha-bloquants ont été étudiés avec peu d'efficacité.

C'est dans des petites séries, donc on ne peut vraiment pas

tirer de recommandations là dessus et donc entraînent

aussi d'autres effets secondaires, comme notamment

les éjaculations rétrogrades ou une diminution du volume du

sperme, avec des effets secondaires également.

Et puis, on peut utiliser enfin des anesthésies entopiques

hors label sous forme de crème, etc.

Et là, les dosages sont encore plus difficiles à établir.

Le transfert vaginal également peut poser problème.

Voilà un peu la palette de ce que l'on peut utiliser comme

traitement et qu'on a pu retrouver dans les études qu'on

a lues sur des essais ou des études qui sont de niveau de

preuves extrêmement variables.

Alors, les sexothérapies, qu'est-ce que c'est les

sexothérapies?

Je ne vais pas vous faire la fonte de vous expliquer quoi.

C'est un ensemble de thérapies qui sont inspirées des

psychothérapies.

Ce sont des thérapies brèves, comprenant notamment les TCC,

qui servent à mettre en perspective les comportements,

les cognitions et les émotions, qui sont des éléments en

interaction permanente et qui sont en jeu dans toutes les

problématiques sexuelles.

Là, il y a eu beaucoup d'évaluations systématiques.

Les TCC, ce sont ces deux niveaux de preuves de grade A dans

les recommandations en psychothérapie et en

sexothérapie.

Il y a quand même pas mal d'évaluations qui ont été faites.

Ensuite, il y a les thérapies systémiques adaptées aux

couples, les thérapies qui peuvent associer des approches

à la fois psychodynamiques, à la fois systémiques, à la fois

comportementales, qui ont été notamment développées au départ

par Hélène Caplan.

Et puis, la sexoanalyse issue des approches analytiques.

Et puis, tout ce qui est thérapie à médiation corporelle.

Là, on agit essentiellement sur le corps.

Aujourd'hui, on emploie énormément en sexologie, en

médecine sexuelle, les approches émotionnelles, les thérapies

complémentaires à visée émotionnelle, comme la relaxation,

comme l'hypnose, comme la méditation de pleine conscience,

qui peuvent être d'un excellent apport également.

Ensuite, il y a les thérapies combinées.

Alors, la thérapie combinée, c'est la combinaison, comme son

nom l'indique, de différentes choses.

On peut avoir une thérapie psychosexuelle associée à une

pharmacothérapie.

On peut avoir des pharmacothérapies associées, comme

IPDE5 plus anesthésiants ou IPDE5 plus inhibiteurs spécifiques

de la recapture de la sérotonine ou inhibiteurs spécifiques de

la capture de la sérotonine plus les anesthésiants.

Alors maintenant, avec tout ça, ça, c'est un peu tout ce qu'on

a pu lire dans la littérature.

Du coup, on a fait des recommandations qu'on a extraites

comme je vous l'expliquais au départ de cette littérature,

en fonction des niveaux de preuves.

Et nous avons établi 24 recommandations qui sont en fait

des guides de bonne pratique, mais qui ne sont absolument

pas des recettes qu'on doit suivre exactement à la lettre.

C'est comme pour la bonne cuisine.

Il faut s'en inspirer, mais il faut aussi savoir réfléchir

avec le patient qu'on a en face et avec sa propre

expérience clinique.

Donc, tout d'abord, nous recommandons que la meilleure

définition qu'on ait, enfin, d'employer la définition qui

pour nous est la meilleure, c'est à dire celle de la Société

italienne de médecine sexuelle.

Et ça, c'est une recommandation de grade A.

La recommandation est la suivante.

L'éjaculation prématurée se définit comme premièrement,

une perception subjective, persistante et récurrente de

perte de contrôle du mécanisme de l'éjaculation en présence

de stimuli érotiques appropriés.

Deuxièmement, une détresse subjective liée à l'éjaculation

prématurée qui est induite chez le patient, une insatisfaction

sexuelle ou une anorgasmie liée à l'éjaculation prématurée

chez le ou la partenaire.

Et troisièmement, un temps de latence éjaculatoire

intravaginale court qui soit perçu subjectivement par le

patient ou par le ou la partenaire ou objectivement

mesuré comme étant inférieur à 180 secondes pour la pratique

quotidienne.

Et nous suivons également les recommandations de la Société

de médecine italienne de médecine sexuelle, car nous

suggérons que la même définition soit appliquée à d'autres

pratiques que la pénétration vaginale, comme la masturbation,

les rapports oraux ou anaux et des contextes non hétérosexuels.

Donc, vous voyez, la grade A, pourquoi?

Parce que ce sont des recommandations fortes, l'ISSM,

mais grade C pour la recommandation 2 et 3, parce

qu'on n'a pas suffisamment de niveau de preuve, étant donné

que la plupart des études ont été faites, encore une fois,

sur des couples hétérosexuels lors d'une pénétration vaginale.

Recommandation numéro 4, les trois critères qui

caractérisent l'éjaculation, à savoir la rapidité, la

survenue de l'éjaculation, le défaut de contrôle et la

détresse doivent être, faire l'objet d'une évaluation

systématique.

En pratique, nous suggérons d'utiliser les informations

rapportées par les patients, dont la latence de l'éjaculation

dans différents contextes, et éventuellement compléter avec

les questionnaires que je vous ai montrés précédemment.

Nous recommandons de rechercher la présence d'autres

comorbidités sexuelles, en particulier la dysfonction

érectile chez tous les patients atteints d'éjaculation

prématurée.

Ça, c'est un grade A, mais ça, normalement, ça fait par

partie de notre travail en cas de dysfonction sexuelle,

de faire une investigation de toute la fonction sexuelle.

Et là, c'est d'autant vrai qu'il y a beaucoup de

publications sur l'association dysfonction érectile

éjaculation prématurée.

Nous suggérons de rechercher d'éventuelles dysfonctions

sexuelles des partenaires.

Nous recommandons également de recueillir les antécédents

médicaux et psychosexologiques et de réaliser un examen

physique ciblé chez les patients qui se plaignent

d'éjaculation prématurée.

Ça, c'est une recommandation forte, donc de grade A.

Et c'est l'évaluation biopsychosociale que je vous

ai présenté précédemment et qu'aujourd'hui, tout le monde

connaît et qui doit être un petit peu notre fil rouge.

Chez un patient qui présente une éjaculation prématurée

et avec des symptômes évocateurs d'hypertiroïdie,

l'hypertiroïdie, c'est la perte de poids, c'est une hyperphagie.

C'est une hyperactivité, une tachycardie, etc.

On recommande de prescrire un dosage de l'ATSH.

Là, on a une recommandation de grade B.

Nous suggérons de chercher une pathologie prostatique ou un

symptôme de la douleur pelvienne chronique.

C'est le synonyme, en fait, chez les hommes qui se plaignent

d'éjaculation prématurée, d'autant plus que c'est une

EP qui est acquise.

Grade B.

Nous suggérons d'étudier la fonction sexuelle ainsi que

l'état de santé psychologique des patients masculins des

couples infertiles parce que dans l'infertilité, on n'évalue

jamais assez les troubles sexuels et notamment une éjaculation

prématurée très, très précoce, voire antéportasse peut,

dans certains cas, pouvoir être mise en compte dans

cette situation-là.

Nous suggérons de donner à tous les patients atteints

d'éjaculation prématurée des conseils psychosexologiques et

à chaque fois que possible, associer les pharmacothérapies

et les thérapies cognitivo-comportementales centrées

sur la sexualité en impliquant le ou la partenaire dans le

processus de traitement.

Donc, c'est quelque chose de très important parce qu'on ne

résout pas tout avec une seule méthode et qu'il est très

important de s'adapter aux patients qu'on a en face et

qu'on ne peut pas prescrire un médicament sans donner des

conseils précis sur la manière d'apprendre à se retenir,

d'apprendre à différer et, dans certains cas, on ne peut

pas faire de thérapie, même cognitivo-comportementale,

notamment si le délai éjaculatoire est trop court,

sans une aide médicamenteuse.

Évidemment, l'implication du ou de la partenaire est quelque

chose d'important également.

Les conseils aminima.

Quels sont les conseils aminima associés à une prescription

médicamenteuse ?

Ces conseils sont très importants, non pas pour les

sexologues, mais pour les médecins tels, par exemple,

les urologues, qui vont avoir à traiter une éjaculation

prématurée et qui ont à leur disposition, finalement,

une pharmacopée.

Il y a un minimum de conseils précis à donner aux patients.

Le premier, c'est d'avoir des rapports sexuels de façon

régulière, parce que plus les rapports sont espacés et plus

l'éjaculation survient rapidement, ça, c'est chez tout

le monde, or beaucoup de patients, justement, évitent la

relation sexuelle de peur de l'éjaculation prématurée, ce qui

fait que ça ne fait qu'aggraver le problème.

Éviter d'engager tout son corps et surtout ne pas se bloquer,

notamment au niveau du bassin, et bouger lentement, se relâcher

sur le plan musculaire, alors que beaucoup de patients ont

plutôt tendance à serrer les fesses, respirer lentement et

profondément, avec de préférence une respiration abdominale,

surtout d'être attentif à ses propres sensations et s'arrêter,

faire des pauses régulières avant que l'excitation ne soit

trop forte, et ceci dès le début des rapports sexuels.

Et surtout pas précipiter la pénétration.

Voilà, ça, c'est un peu les conseils de base qu'on peut

donner quand on fait une prescription.

La recommandation suivante, c'est qu'on peut utiliser d'autres

approches sexologiques, mais par contre, on n'a pas

suffisamment de niveau de preuve pour avoir une recommandation

et c'est donc un accord d'experts en attente, évidemment, de preuve.

Parce que, ce que je ne vous ai pas dit depuis le départ, c'est

que des recommandations, ce n'est pas du tout quelque chose

qui est figé dans le temps.

Il va falloir qu'on les remette régulièrement à jour, à la

lumière des nouvelles données de la littérature.

En ce qui concerne le médicament et la prescription de première

intention, nous recommandons l'utilisation de la

dapoxétine comme traitement oral de première ligne, à la

demande, pour les éjaculations prématurées primaires et

secondaires.

Mais ça, c'est une recommandation de grade 1, encore une fois,

et vous l'avez compris, parce que c'est les données issues de

la littérature et on en a beaucoup.

Donc, on suggère une dose initiale de 30 mg de

dapoxétine prise une à trois heures avant le rapport sexuel

et nous suggérons de ne pas dépasser 60 mg.

Et il faut, on ne peut pas non plus passer à tout autre

traitement avant au moins 6 à 8 tentatives sexuelles complètes

dans un événement érotique optimal.

Nous recommandons également l'utilisation du spray

lidocaïne, prilocaïne, trois pulvérisations sur le gland

parce que c'est ce que dit la notice.

Mais ça, c'est à adapter, bien entendu.

Dix minutes avant le rapport sexuel, là également, c'est

une recommandation de grade B.

En fait, là où il y a le plus de preuves, c'est sur la

dapoxétine, même si vous l'avez remarqué, je vous ai dit

précédemment, beaucoup de patients abandonnaient ce

traitement pour plein de raisons, notamment son coût et

notamment les effets secondaires.

Nous recommandons absolument de traiter la dysfonction

érectile avant l'éjaculation prématurée chez les gens qui

ont les deux symptômes en même temps.

Ça, c'est une recommandation forte.

Nous suggérons l'association entre la dapoxétine et un IPDE5

pour améliorer le contrôle chez les patients qui ont à la fois

une éjaculation prématurée et une dysfonction érectile, mais

qui sont insuffisamment améliorés par la prescription

d'IPDE5 seul.

Nous suggérons l'association de la dapoxétine et de la

lidocaïne, prilocaïne chez les patients qui ont une éjaculation

prématurée et qui ne sont pas suffisamment améliorés par

la monothérapie.

Donc là, on est dans la bithérapie.

Ces deux dernières recommandations de grade C, donc

pas des recommandations fortes non plus, tout comme la

recommandation numéro 20, c'est-à-dire que les patients

qui n'ont pas répondu au traitement de première ligne,

nous suggérons d'utiliser un inhibiteur spécifique de la

recapture de la sérotonine hors AMM et de préférence la

paroxétine parce que c'est la molécule qui a l'effet

retardant le plus évident, ceci en l'absence de

contre-indications.

Chez les patients qui n'ont pas répondu au traitement de

deuxième ligne, nous suggérons la chlonipramine hors AMM

s'il n'y a pas de contre-indications.

Nous ne recommandons pas du tout d'utiliser les alpha-

bloquants pour avoir manque de preuves, simplement.

Nous ne recommandons pas d'utiliser le tramadol pour les

raisons que je vous ai exposées précédemment et nous ne

recommandons pas la réalisation systématique d'une

postectomie, c'est-à-dire une section du frein ou du prépuce

pardon, du frein, du prépuce ou d'une chirurgie du frein chez

les patients atteints d'éjaculation prématurée.

Voilà, je vous ai fait à peu près la liste des

recommandations que vous pourrez lire très prochainement

dans différentes publications et que nous allons évidemment

présenter dans différents congrès, dont les Journées

francophones de santé, santé sexuelle et de sexologie à Lille.

Merci, merci, merci beaucoup, Carole.

Franchement, super travail, énorme travail que t'as réalisé

encore avec tous ces experts et hyper intéressant.

Et puis, merci de nous l'avoir proposé en avant-première

pour le sommet.

Ça, c'est un super cadeau.

Donc, j'espère que ça a plu aux auditeurs.

Je pense que oui, vu le nombre de personnes qui ont suivi

l'intervention.

Du coup, là, comme on est un peu juste en temps, mais c'est

bien, il fallait le temps, il fallait prendre le temps d'expliquer

ses recommandations.

Je vais souhaiter une bonne continuation de congrès pour les

prochaines interventions à tous nos auditeurs.

Et puis, Carole, je te remercie encore de ton temps et de tout

ce travail.

Encore merci pour cette invitation.