Diagnostic et prise en charge du vaginisme

Bonjour Anne-Cécile, ça fait plaisir de te voir.

Bonjour Arnaud.

Merci beaucoup déjà du temps que tu as passé pour faire cette présentation et de

ton temps pour cette intervention pour le sommet de la santé sexuelle.

Je remercie aussi toutes les personnes, tous les participants, vous êtes très nombreux

à être inscrits au sommet de la santé sexuelle, donc ça fait plaisir de voir à quel point

la santé sexuelle, c'est quelque chose qui intéresse les soignants, les professionnels

de l'éducation, les professionnels du médico-social.

Et donc là, nous avons l'honneur d'accueillir Anne-Cécile Gutier, qui est sage-femme sexologue

libérale à Goncelin, en Isère, et elle va nous parler du diagnostic et de la prise

en charge d'une dysfonction sexuelle féminine qui est encore assez peu connue des professionnels

de santé, mais c'est quelque chose qu'on connaît bien en tant que sexologue et qui

est fréquent aussi, et donc qui est le vaginisme.

Merci Arnaud pour cette présentation et puis merci de m'avoir invité à participer à

cette deuxième édition du sommet de la santé sexuelle.

Donc le vaginisme, effectivement, comme tu te rappelais, est une pathologie non négligeable

chez les patientes françaises, mais dans le monde, et on peut vite mettre toutes les

douleurs vulvaires ou vaginales sous le terme vaginisme, or de bien le définir va permettre

aussi d'être pertinent sur sa prise en charge et surtout sur la résolution de cette problématique

pour les patientes vers un mieux-être.

Donc dans un premier temps, on va définir ce qu'est le vaginisme et comment il se caractérise,

et ensuite on verra avec quoi il ne faut pas le confondre, notamment par les diagnostics

différentiels, et enfin je vous parlerai d'un cas clinique et des techniques qu'on

peut utiliser pour accompagner les femmes souffrant de vaginisme.

Donc qu'est-ce qu'est ce vaginisme ? De quoi on parle ? Et bien on parle d'une contraction

réflexe des muscles du périnée, spécifiquement des releveurs de l'anus, qui en se contractant

vont venir fermer la cavité qu'on peut considérer comme une cavité virtuelle qu'est le vagin.

Alors ce réflexe n'est absolument pas, comme le dit le mot, contrôlé par la patiente.

Souvent on peut avoir tendance à leur dire « détendez-vous », si elle pouvait se détendre

je pense qu'elle le ferait, c'est vraiment quelque chose qui est involontaire.

S'y associe une notion de peur, voire même d'angoisse vis-à-vis de cette pénétration,

il n'y a pas forcément de douleur, on la retrouve bien évidemment, mais en fait,

comme le disait Montaigne, qui craint de souffrir souffre déjà de ce qu'il craint.

On retrouve de ce fait une grande détresse et une grande souffrance des patientes et des couples, bien évidemment.

Alors ce vaginisme, il peut être primaire, ce qui est le plus souvent le cas,

c'est-à-dire que les patientes n'ont jamais eu de rapport sexuel confortable,

n'ont jamais pu avoir de pénétration confortable.

Ensuite on peut avoir un vaginisme secondaire, c'est-à-dire qu'il y a eu déjà des pénétrations,

qu'elles ont pu être confortables et qu'à un moment ou un autre de leur vie,

leur sexualité et notamment la pénétration est devenue impossible, voire douloureuse.

On verra qu'il faudra bien faire attention à notre diagnostic pour ne pas être sur d'autres pathologies.

Ce vaginisme peut être total ou partiel.

Total, les femmes disent simplement ça ne rentre pas, ça c'est quelque chose d'assez simple comme repère.

Il faut aussi faire attention parce que certaines disent si c'est possible, un petit peu en fait,

quand on le dit partiel, c'est-à-dire que la verge peut tout à fait pénétrer l'entrée de la vulve,

mais le vaginisme, comme on va le voir un petit peu plus loin,

est lié à la contracture réflexe involontaire des releveurs de l'anus

qui se trouve un tout petit peu plus haut que l'entrée du vagin et donc ça peut nous induire en erreur.

Ensuite, il peut être global ou situationnel, c'est-à-dire qu'aucune pénétration n'est possible,

voire envisageable, contrairement au vaginisme situationnel,

où pour le coup les patientes peuvent tout à fait utiliser un tampon,

introduire un de leurs doigts, voire un de leurs partenaires,

mais la pénétration par le sexe de leur partenaire est complètement impossible.

C'est aussi envisageable qu'elles puissent elles pratiquer une pénétration,

mais que le doigt de leur partenaire ce ne soit pas possible, ou encore une fois son sexe.

Les partenaires, aussi bien l'homme que la femme, peuvent décrire comme un mur,

une impossibilité de passage, un sentiment d'étroitesse, de sexe trop gros,

tout ce qui peut empêcher complètement ce rapport pénétrant.

Dans le vaginisme a été décrit plusieurs stades qui vont de 1 à 5,

d'un examen des organes génitaux possible, à un refus catégorique avec une impossibilité physique,

voire même des malaises vagaux.

Donc dans le premier stade on a ce spasme, cette contraction involontaire des releveurs de l'anus,

qui si on met la patiente dans des bonnes conditions, si on lui explique,

si on la rassure, si on la met en confiance, et bien on va pouvoir au moins aller inspecter la vulve,

et peut-être même regarder l'entrée du vagin.

Dans le grade 2, pour le coup, ce spasme, cette contracture des releveurs de l'anus va persister,

malgré tout le contexte qu'on peut y mettre, malgré des respirations, malgré des explications.

Le grade 3, quant à lui, s'accompagne de la contracture des fessiers et donc rend encore plus compliqué l'examen ou l'inspection.

Le grade 4 correspond à une attitude avec cette contracture des fessiers en plus,

les cuisses qui vont se resserrer, voire se remonter en position de défense,

on va avoir le dos qui se cambre, et enfin, le grade 5, des malaises vagaux peuvent survenir en plus,

c'est vraiment une peur panique.

Alors, on retrouve du vaginisme pour 5 à 17% des femmes en âge de procréer.

Ça représente 25% des dysfonctions sexuelles et 20% des femmes atteintes de vaginisme seulement consultent.

Ce qui est important de revenir, c'est que le vaginisme primaire est vraiment le plus fréquent,

et par contre, il faut absolument revenir sur cette croyance qu'il est souvent associé à des violences sexuelles.

En fait, aucune corrélation n'a été rapportée entre vaginisme et violences sexuelles,

il n'y en a pas plus que dans la population générale,

et ça c'est très important parce que pour nos patientes,

souvent c'est aussi ce qu'elles peuvent avoir en tête alors qu'ils ne s'est absolument rien passé,

donc ça peut être très déstabilisant si nous on leur véhicule également ce message.

Alors les muscles du périnée, parce que c'est d'eux qu'on parle,

bien souvent sont mal connus par nos patientes,

donc ça va être important de leur expliquer ce qu'est leur périnée.

C'est un ensemble de muscles qui s'étend du pubis au coccyx, d'un ischion à l'autre,

et ils vont avoir plusieurs fonctions dans le bassin.

On peut considérer que c'est un petit peu comme des hamacs ou des trampolines au fond du bassin

qui vont assurer la continence, qui vont permettre une sexualité,

l'orientation de la présentation fétale au moment de la naissance,

et bien sûr de soutenir les organes génitaux, les organes qui sont présents dans le petit bassin.

Alors ce périnée, moi souvent j'utilise un bassin tout simplement,

que je vous en parlerai tout à l'heure,

que je fais repérer aussi aux femmes, de façon à ce qu'elles comprennent un petit peu où il s'étend.

Et donc le périnée peut être considéré comme un hamac ou des trampolines

qui vient fermer le fond du bassin.

Il présente des caractéristiques très intéressantes de tonicité, de puissance, mais aussi de souplesse.

Et ce muscle du périnée, cet ensemble de muscles, va travailler en synergie

avec les abdominaux, le diaphragme, les adducteurs et les fessiers.

Ce sont aussi des muscles de posture.

Et donc ce qu'elles découvrent aussi souvent quand on leur parle de leur périnée,

c'est que les femmes ont un périnée, mais les hommes aussi.

Et ce n'est pas juste la toute petite zone qui s'étend entre la zone basse de l'entrée du vagin et l'anus,

mais une zone qui est bien plus large.

Donc là je vous mets des planches anatomiques qui peuvent servir pour que les patients puissent

vous localiser leurs difficultés et vous expliquer.

Et puis aussi pour que vous puissiez reformuler et leur demander exactement ce qui se passe.

Vous pouvez aussi expliquer, et ça c'est une grande source de réconfort pour les patientes,

grâce à ces schémas, ce qui se passe pour elles.

Donc là on retrouve effectivement la vulve et c'est toujours intéressant de reprendre l'anatomie

parce que ce sont souvent des patientes qui en ont besoin,

parce que malheureusement, comme beaucoup de femmes encore, elles ne connaissent pas leur anatomie.

Et puis on peut reprendre aussi la musculature et reparler de l'ensemble de ces muscles du périnée,

mais surtout de ses releveurs qui sont des muscles un petit peu moins superficiels

et qui vont être la problématique.

Donc là, sur cette première diapositive, nous étions sur des muscles du périnée anatomiques détendus

ou dans une tonicité souple.

Et ici on retrouve ce qui se passe au moment de cette pénétration qui est rendue impossible

et cette contraction involontaire des muscles des releveurs de l'anus.

Donc on va avoir effectivement cette fermeture de la zone de l'entrée vaginale,

mais liée à la contracture des releveurs qui sont ici,

et pas des muscles ici superficiels qui correspondent aux bulbes spongieux et aux transverses.

Ici de profil, ça aussi ce sont des planches qui sont intéressantes à utiliser avec les patientes.

On retrouve figurée ici la contracture ou la contraction de ces releveurs de l'anus.

Ça leur permet de visualiser et ça leur permet aussi de comprendre

que parfois il peut y avoir le gland qui peut pénétrer juste l'entrée de la vulve,

mais pas la pénétration vaginale.

Alors, pour pouvoir diagnostiquer un vaginisme,

il faut bien évidemment éliminer d'autres diagnostics qui peuvent être confondus

ou bien souvent regroupés sous le mot vaginisme,

alors qu'il ne s'agit absolument pas de vaginisme.

On va retrouver les dyspareunies qui sont les douleurs au rapport sexuel,

mais la pénétration est possible et il y a simplement des douleurs qui apparaissent.

Donc des douleurs par contre, des dyspareunies, des douleurs au rapport sexuel

peuvent tout à fait entraîner un vaginisme.

On va aussi, donc dans ces dyspareunies, comme raison de dyspareunie,

on peut avoir des cicatrices, de l'endométriose, il peut y avoir plusieurs raisons,

mais souvent ce vaginisme va être secondaire à des dyspareunies.

On va aussi avoir comme diagnostic différentiel des vulvodynies ou des vestibulodynies.

On va parler de vulvodynie quand on a une douleur au niveau de la vulve,

de l'intégralité de la vulve, ou une vestibulodynie quand on a des douleurs

sur des points très précis à l'entrée du vestibule.

Comment faire ces diagnostics différentiels ?

En général, la pénétration va être douloureuse,

mais il n'y aura pas de douleur de présence, dans certains cas en tout cas.

Et surtout, on va utiliser un coton-tige qui va nous permettre,

après avoir testé sur la cuisse de la dame en lui ayant fait sentir

la sensation de la pression avec ce coton-tige,

on va se rapprocher tranquillement, aller tester dans le sillon interlabial,

aller tester au niveau de la zone clitoridienne par des petites touches

pour voir où est le point douloureux.

C'est souvent un point très défini, et pour le coup,

on n'est pas sur un vaginisme, mais sur une vestibulodynie ou sur une vulvodynie.

Celle-ci peut secondairement entraîner un vaginisme.

Et puis on va aussi très vite avoir besoin d'éliminer toutes les anomalies anatomiques,

et ça, ça peut tout à fait se faire par un examen clinique simple.

Donc on reprend que ce vaginisme peut être secondaire à l'un de ces troubles,

vestibulodynie, vulvodynie, dyspareunie.

Donc il faudra faire une anamnèse complète et un examen clinique,

en tout cas une proposition de cet examen clinique,

pour pouvoir bien poser ce diagnostic et proposer le bon axe thérapeutique.

Savoir vers quel traitement on s'oriente,

et surtout pour pouvoir expliquer à la dame un petit peu le mécanisme de sa problématique.

L'orientation vers un professionnel formé, effectivement, peut être un plus,

de façon à avoir un succès thérapeutique et éviter les errances,

parce que bien souvent, les femmes déjà n'osent pas forcément en parler,

et en plus, on ne pose pas forcément la bonne pathologie,

et du coup, la prise en charge ne va pas être identique.

En pratique, le délai entre l'apparition des douleurs et la formulation de la plainte

est parfois long, si le soignant ne questionne pas,

et donc ça, je crois qu'Arnaud vous a fait une présentation sur le sujet,

sur comment aborder la sexualité avec nos patients.

Et donc, c'est souvent une question qu'on ne pose malheureusement pas dans nos cabinets,

et si cette sexualité est interrogée, on s'aperçoit que les patients peuvent se confier,

et du coup, qu'on peut leur apporter des propositions d'accompagnement.

Quand ces patientes décident de se confier à nous,

c'est souvent qu'il y a un désir de grossesse associé.

Ça peut aussi, à un moment donné, poser problématique dans leur couple,

et elles ont peur d'être quittées, et du coup, elles se disent qu'il faut trouver une solution.

Ça peut être aussi pour un confort plus personnel, tout à fait,

le souhait que ces douleurs s'arrêtent, et puis d'être comme tout le monde,

d'avoir enfin une vie sexuelle épanouie,

et de pouvoir profiter de cette pénétration dont toutes les copines parlent.

Donc, dans un premier temps, l'examen clinique des organes génitaux,

s'il est possible, si la patiente accepte, est tout à fait normal.

Surtout, surtout, surtout, on n'utilise pas de spéculum,

et le toucher vaginal n'est absolument pas obligatoire.

De toute façon, on aura dans tout intérêt à créer une alliance thérapeutique

avec notre patiente, et à bien lui expliquer qu'on ne lui fera pas mal,

et donc, dès qu'on la touche, si elle exprime une douleur,

lui dire qu'on arrête bien évidemment.

Donc, une inspection peut tout à fait suffire pour résoudre les problèmes superficiels

qui pourraient survenir, mais qui, encore une fois, sont extrêmement rares.

Attention aussi de ne pas se hâter à poser un diagnostic de vaginisme,

parce que pour le coup, si ce n'est pas un vaginisme,

on va l'enfermer dans quelque chose qui n'est pas réel,

et sur une thérapeutique qui ne va pas être favorable,

puisqu'on ne sera pas sur le bon diagnostic.

Donc, en pratique, on a une impossibilité de pénétration

qui peut être associée à une fermeture des cuisses,

une contracture des fessiers, une augmentation du tonus global,

une respiration qui peut être bloquée.

La patiente décrit vraiment un principe de fermeture au moment de cette pénétration.

Voire même, des fois, simplement à l'idée d'envisager cette pénétration.

Il y a vraiment une peur qui est présente.

C'est un réflexe qui est vraiment provoqué par toute tentative de pénétration

et juste un contact vulvaire où l'idée peut entraîner ce réflexe.

En général, la contracture des releveurs est indolore.

C'est l'essai de pénétration qui est douloureux.

Elles ne se rendent pas compte que ce muscle est contracté.

Pas toujours en tout cas.

Et puis, on va avoir une angoisse, une phobie

qui vont entraîner des comportements d'évitement

et du coup, des troubles relationnels éventuellement dans le couple

parce qu'elles ont tellement peur de cette pénétration

qu'elles ne vont surtout pas aller chercher une intimité physique avec leur partenaire.

Donc ça, c'est pour une partie d'entre elles.

Et pour une autre partie, par contre,

elles vont développer tout un tas d'autres jeux érotiques

et donc avoir une sexualité épanouie.

Mais il va leur manquer cette pratique-là

qui à un moment va nécessiter une prise en charge

parce qu'elles vont souhaiter pouvoir y accéder.

On retrouve souvent ces patientes-là avec un désir de grossesse.

Elles ont une pratique qui est plutôt satisfaisante

et il y a un désir de grossesse qui va motiver leur consultation.

Donc on va définir les modalités d'apparition

pour voir qu'il n'y ait pas une autre pathologie,

donc primaire ou secondaire.

La durée d'évolution de ces symptômes depuis plus ou moins,

depuis six mois selon le DSM-5.

Progressive ou brutale.

Et puis le contexte de ces douleurs,

de ces difficultés de pénétration

pour voir si c'est permanent ou si c'est situationnel.

Donc avec tous les partenaires dans toutes les situations,

les positions, quelles que soient les pénétrations.

Et puis on va dégager deux types de personnalités

très entre guillemets,

celles qui vont être plutôt un petit peu phobiques

avec des peurs très précises qui vont savoir vous définir,

qui vont être très claires vis-à-vis de la pénétration.

Et puis plutôt des personnalités un peu de type angoisse

où les explications vont être un peu plus floues,

elles vont être un peu plus évasives.

Elles en ont envie cette pénétration,

mais elles n'osent pas, c'est un petit peu ça.

Donc on revient sur le fait que les causes organiques et iatrogènes

sont à éliminer le plus vite possible.

Elles ne sont pas si fréquentes du tout.

Les causes les plus fréquentes sont quand même les causes socioculturelles,

les éducations rigides, les croyances et les peurs,

les religions qui peuvent aussi entraîner un manque de connaissances,

un manque d'exploration de leur zone génitale,

les jugements.

Voilà, on est vraiment dans des causes plutôt socioculturelles.

Et puis les causes psychosexuelles, comme on l'a dit tout au début,

les agressions, les gestes médicaux invasifs qui ont pu surprendre, etc.

C'est plutôt très, très rare que ça entraîne des vaginismes.

Alors notre objectif, ça va être de déconstruire ce cercle de la douleur

et ce cercle de peur, en fait,

puisqu'on a dit que la douleur venait surtout des tentatives de pénétration,

que sinon il n'y a pas de douleur au quotidien.

Ce n'est pas du tout quelque chose qu'elles décrivent.

Donc elles ont peur de cette pénétration.

Du coup, il y a une contracture réflexe

qui va entraîner cette fermeture du vagin

au moment de la tentative de pénétration,

ce qui va entraîner une douleur,

ce qui va incrémenter au niveau du cerveau.

Pénétration égale douleur.

Et donc forcément, on a très, très peur de recommencer

parce que la fois précédente, on a eu mal.

Et on incrémente comme ça le cercle vicieux.

Et on continue parce qu'on retrouve

bon nombre de femmes qui disent

oui, mais ça va passer, ça ne va pas durer.

Et en fait, elles alimentent leur cercle de la douleur

et leur peur et leur vaginisme.

Donc l'idée de la prise en charge,

ça va être de déconstruire ce cercle.

Donc on a cette peur de la douleur par la pénétration.

On peut même avoir cette angoisse de performance

qui est ça ne va pas marcher, je vais encore avoir mal.

On a donc plutôt un mode tendu,

un mode respiration courte, repli sur soi.

On peut avoir du coup des évitements.

Donc on ne va même pas jusqu'à l'essai de la pénétration.

Et de toute façon, on a dit que si ce cercle

n'était pas déconstruit, il ne fallait pas aller

à cet essai de pénétration parce que forcément,

on va avoir cette contraction réflexe.

Donc cette peur va entraîner la contraction réflexe

des muscles périneaux.

Mais si on apporte de la connaissance, des exercices,

de la réassurance, de la confiance,

de l'appropriation de son corps

et de l'expérimentation positive,

pour le coup, on va reprogrammer son comportement,

ses perceptions et du coup,

elles vont s'apercevoir que ce vagin existe,

que ce vagin est un organe pénétrable

et qu'il peut être pénétré sans douleur.

On va donc avoir une diminution de la contraction réflexe

par prise de confiance et une diminution

de la peur de la pénétration.

Du coup, elles vont pouvoir accéder

à une pénétration non douloureuse

et entrer dans un cercle vertueux de la confiance,

ce qui entraînera une pénétration possible sans douleur.

Alors bien sûr, tout ceci prend un petit peu de temps,

mais c'est d'une résolution assez rapide tout de même.

Donc, qu'est-ce qu'on va utiliser comme méthode ?

Bien sûr, on va rassurer et surtout expliquer

la physiologie et l'anatomie,

expliquer à la patiente que c'est un trouble qui existe,

qui est assez fréquent chez les femmes,

et lui expliquer que c'est lié à une contracture involontaire,

elle n'y est pour rien.

Détendez-vous madame, c'est compliqué.

Elles n'y peuvent absolument rien,

ce muscle a sa contraction automatique.

En expliquant l'anatomie,

en expliquant aussi que ce vagin est une cavité virtuelle

avec un petit peu, moi j'aime bien prendre l'image

du pull chaussette par exemple,

c'est-à-dire que je leur dis souvent en rigolant,

vous allez dans le rayon, vous voyez un pull,

on dirait que c'est une taille de 4 ans,

puis en fait vous l'essayez en cabine d'essayage

et ça vous va très bien,

et puis vous l'enlevez et vous pouvez le re-ranger

au rayon 4 ans.

C'est vraiment les propriétés d'un pull chaussette

et on peut imaginer tout à fait que votre vagin

a exactement ces propriétés-là,

tout parce que comme on l'a dit au début,

il a des propriétés de tonicité, de puissance et de souplesse.

On va aussi lui proposer en l'accompagnant

pour habiter, investir et s'approprier et érotiser son corps

pour oser aller se toucher, aller toucher à cet endroit-là,

aller découvrir son anatomie, retrouver, acquérir,

c'est souvent acquérir parce qu'on est souvent

sur quelque chose de primaire, une réalité,

une fonctionnalité au niveau vaginal,

c'est-à-dire c'est un organe pénétrant,

comment je peux le visualiser,

pardon, c'est un organe pénétrable,

excusez-moi, et donc il a cette capacité à recevoir

et donc travailler sur je peux recevoir en moi,

je peux accueillir.

C'est une notion qui n'est pas évidente

parce que l'intrusion peut être vécue comme agressive

et donc on va aller faire un travail sur cet accueil

et cette complémentarité homme-femme

ou cet accueil et cette complémentarité liée à la pénétration.

Retrouver la confiance aussi dans son corps,

ce corps qui fait mal, qui ne fonctionne pas comme il devrait,

en tout cas elle s'est vécue comme telle,

et ces muscles qu'on ne contrôle pas.

Et puis acquérir des savoirs techniques et érotiques

pour pouvoir l'intégrer surtout dans sa pratique

ensuite avec son partenaire.

Donc je parlais tout à l'heure de pacte de confiance,

d'alliance thérapeutique,

parce que c'est très important que la patiente se sente à l'aise

et se sente écoutée.

On va lui promettre de ne pas lui faire mal,

de l'accompagner, mais d'aller dans une découverte

et donc elle, elle va aussi avoir besoin

de mettre en place des choses

et il faut qu'elle soit partie prenante

dans la mise en place de ce qu'on va lui proposer.

On va apporter des connaissances justes

sur l'anatomie, la physiologie,

avec des schémas, des photos, des dessins.

Il existe même des peluches qui représentent des vulves

qui permettent vraiment d'aller visualiser

les lèvres externes, les lèvres internes,

l'entrée du vagin, le clitoris, le méat urinaire.

Tous ces outils-là peuvent être intéressants

pour qu'elle le visualise,

mais aussi pour qu'elle manipule elle-même.

Ça, ça peut être très intéressant.

Et puis on va avoir aussi tout un travail

sur l'auto-observation,

alors avoir avec elle ce qu'elle souhaite.

Est-ce qu'elle souhaite d'abord qu'on le fasse

en l'accompagnant au cabinet ?

Est-ce qu'elle préfère le faire seule à la maison

dans un premier temps,

pour que cette vulve et ce vagin

prennent une réalité dans leur corps ?

Et puis on va aller chercher aussi

les perceptions corporelles ensuite.

On va aller travailler sur la relaxation,

la contraction, décontraction.

Alors je mets aussi contraction

parce qu'en fait elles sont tendues,

elles ne s'en rendent pas forcément compte

parce que ce muscle se serre tout seul

et donc on va aller leur apprendre à le relâcher

en jouant sur la respiration.

On a dit que ça travaillait en synergie

avec les abdominaux,

donc on va aussi utiliser la respiration.

On va aussi utiliser des dilatateurs

et remettre un peu du lien entre la tête et le corps.

On va aller leur donner des images

pour qu'elles s'approprient leur vagin,

pour qu'elles l'investissent,

qu'elles le visualisent,

leur permettre d'aller le toucher

avec les doigts, avec des objets.

Et puis on peut aussi travailler en partenariat

parce que des fois c'est nécessaire

et en tout cas c'est complémentaire,

en psychothérapie, en EMDR, en ostéopathie

parce que les contractures musculaires,

la contraction musculaire au moment du vaginisme

peut aussi perdurer

et du coup ça peut être intéressant

d'aller travailler en ostéopathie.

Et puis on va aussi ne pas oublier le partenaire

parce que des fois le partenaire n'est pas choisi au hasard.

Il peut aussi avoir une position pénétrante

qui n'est pas très, entre guillemets, agressive ou présente.

Il peut lui-même avoir des pathologies

qui pour le coup ne lui permettent pas

d'avoir cette pénétrance.

Et donc c'est important aussi de pouvoir l'intégrer

et aussi le rassurer en lui expliquant ce qui se passe

ou en tout cas lui permettre à la partenaire

de lui expliquer ce qui se passe

et de lui expliquer pourquoi dans un premier temps

on va arrêter les tentatives de pénétration.

Donc les incontournables,

c'est la connaissance et la bonne connaissance d'elle-même,

la rassurer, le respect et la bienveillance

parce qu'on n'est pas toujours devant des patientes

qui sont au même stade, au même rythme

et des fois aussi prendre compte du rythme du couple.

Et puis bien rappeler que la sexualité

n'est pas que la pénétration vaginale

et s'il y a un bon nombre de femmes

qui souffrent de vaginisme

peuvent avoir investi leur sexualité d'autre façon,

certaines n'ont pas de sexualité

parce qu'elles estiment que s'il n'y a pas

de pénétration vaginale, il n'y a pas de sexualité

ou bien que s'il y a une autre forme de sexualité,

il y a trop de risques à la pénétration vaginale

et que du coup, elles préfèrent vraiment

avoir des comportements d'évitement.

On va donc arrêter ce qui fait mal

et puis on va permettre aussi peut-être

dans nos prises en charge aux patientes

de reprendre d'autres jeux sexuels

pour celles qui ne les ont pas

en prévenant et puis en leur demandant

de bien prévenir leur conjoint

qu'il peut y avoir d'autres jeux sexuels

mais que celui-là, pour le moment en tout cas,

est interdit.

Et puis c'est intéressant aussi d'avoir

un réseau de connaissances pour pouvoir adresser

quand on a diagnostiqué un vaginisme.

Donc les enjeux du diagnostic

de ce vaginisme,

ça va être d'avoir pour les patientes

et de la prise en charge surtout,

d'avoir pour les patientes une sexualité épanouie,

de retrouver une meilleure estime d'elles-mêmes.

L'enjeu pour elles aussi, ça va être bien souvent

de mettre en route une grossesse

et puis on va avoir aussi tout ce qui est prévention

au niveau du papillomavirus par exemple,

pour les frottis, la pose d'un stérilet

si elles ne peuvent pas avoir d'autres modes de contraception, etc.

Donc le vaginisme est un trouble sexuel

qui se guérit bien et les femmes ne doivent plus

hésiter à en parler et surtout les soignants

ne doivent pas hésiter à le dépister et à interroger les femmes.

Donc là je viens de vous présenter le vaginisme

chez la femme cisgenre hétérosexuelle

mais bien évidemment le vaginisme

et la prise en charge telle que je viens de vous l'expliquer

peut tout à fait s'appliquer

aux femmes cisgenres homosexuelles

mais aussi aux femmes transgenres opérées

qui ont bénéficié d'une vaginoplastie

ou aux hommes transgenres qui ne sont pas opérés

et qui ont une vulve.

Donc ça c'est important et ce sera exactement

la même prise en charge

et les mêmes propositions d'accompagnement.

Je peux maintenant vous présenter

le cas clinique d'une jeune femme

de 25 ans qui est institutrice

et qui est venue me voir

pour un vaginisme.

Elle est en surpoids, elle est en couple depuis 4 ans

elle n'a pas de contexte familiaux

particulier dans son enfance

elle a une famille aimante, une éducation

qui est classique telle qu'elle l'a décrit

elle est très liée à son frère

l'alimentation était déjà compliquée

quand elle était petite, elle avait l'impression

qu'on la faisait manger tout le temps, qu'il fallait qu'elle grossisse

elle est actuellement sous Optimizette

elle a un conjoint qu'elle dit compréhensif et patient

lui n'a pas de troubles

et il y a des jeux sexuels qui sont présents

elle a déjà consulté 2 médecins traitants et 2 gynécologues

pour sa problématique, ce qui revient à ce qu'on disait tout à l'heure

il y a un peu d'errance parfois

pour des mycoses qui ont été traitées de principe

et puis le deuxième a adressé

chez un gynécologue, peut-être pour un doute

sur une endométriose, en fait ça n'en était pas une

et puis un deuxième qui a dit

ce n'est pas de l'endométriose, ça doit être du vaginisme

et un deuxième à Vigineco qui a dit

non, ce n'est pas du vaginisme

et elle arrive chez moi, elle pleure

elle dit avoir honte

de cette problématique, elle dit qu'elle est très amoureuse

et qu'elles sont mariées aussi, que tout va bien entre eux

qu'il ne manque vraiment que ça

elle a quand même une mauvaise estime

d'elle-même, une mauvaise connaissance de son corps

elle dit que tout ce qui est extérieur

finalement ça va, mais que toucher cette zone

ce n'est quand même pas évident

que des douleurs ont toujours été présentes

elle dit qu'il n'y a jamais eu de pénétration

qu'ils ont essayé, mais qu'elle a l'impression

que c'est tout étroit, que le sexe de son partenaire est trop volumineux

elle dit ça ne rentre pas juste à l'entrée

ce qui correspond à ce qu'on a dit tout à l'heure

le gland qui rentre juste au niveau de la vulve

en fait elle a peur d'avoir mal, elle a des comportements

d'évitement, donc il y a eu une intimité

il y a toujours une intimité avec son partenaire

mais à chaque fois elle dit, je vois bien que je le frustre

parce qu'il n'y a jamais de pénétration

et lui il ne propose plus non plus

et de toute façon ça tombe bien, parce que moi je ne veux pas

il n'y a pas de dégoût de la sexualité en général

mais globalement elle dit que son image, son corps

forcément avec le surpoids etc, ce n'est pas terrible

elle arrive chez moi un petit peu

les épaules voûtées, elle est tristouille

elle a les cheveux, j'allais dire

un petit peu filasse

sur son apparence c'est vrai qu'on sent qu'elle est

un petit peu, peut-être pas renfermée

mais oui tristouille

par contre elle est motivée, elle veut y arriver

elle veut que ça marche comme chez les autres

et puis pour son partenaire

donc voilà

on est parti

l'examen clinique a été possible en la rassurant

alors bien sûr sans toucher vaginal, sans spéculum

et puis surtout très vite je lui ai dit

on arrête de se faire du mal, c'est une prescription

il n'y a pas de pénétration

même pas d'essai

elle était contente parce que finalement elle dit

ça c'est quelque chose qu'on ne fait pas depuis longtemps

mais le fait que ce soit le professionnel de santé qui pose les choses

et qu'elle puisse le dire à son partenaire

ça lui enlève un poids de cette angoisse

de réussite et de performance tout de suite maintenant

et puis on a travaillé sur l'anatomie

donc des planches comme je vous ai montré

tout à l'heure

en extérieur sur la vulve

où on voit les muscles de face

de profil en coupe

de façon à ce qu'elle comprenne les mécanismes de ce qui se passe dans son corps

parce que ça c'est un gros côté rassurant

que les patients puissent comprendre ce qui se passe

et surtout que c'est involontaire

parce que souvent elles arrivent en disant

j'essaie de me détendre

oui mais en fait vous n'y pouvez rien

il faut qu'on remette de la commande

pour l'instant ça ne fonctionne pas comme ça

c'est un peu comme si votre vagin vous protégeait malgré vous

de quelque chose qu'il n'a pas lieu de faire

mais qu'il le fait

donc on a travaillé sur cette anatomie

et puis sur la fonctionnalité du vagin et son image

cette capacité, je reprends mon image de pull chaussette

ou d'une chaussette dans laquelle on peut mettre des choses

il y a une souplesse, cette tonicité sourde

donc on a retravaillé sur cette image

sur les visualisations qu'elle peut avoir de sa vulve

de son vagin, ce qu'elle peut y associer

donc déjà au niveau de la vulve

une fleur, un fruit

mettre quelque chose de positif

et puis on a travaillé aussi ensuite sur le repérage de son bassin

donc en se mettant debout

en allant chercher sa symphyse

en allant chercher ses crêtes iliaques

les ischions, le coccyce

pour avoir une idée déjà du volume de son bassin

et ensuite qu'elle puisse visualiser l'ensemble des muscles du périnée

de façon à pouvoir comprendre

ensuite on a travaillé

sur des exercices au sol pour avoir de la mobilité

donc les jambes en papillon

les jambes en chasse-neige

en asymétrie, une jambe en papillon, une jambe à genoux à l'intérieur

puis de l'autre côté

de façon à avoir aussi des sensations qui apparaissaient

au niveau de cette zone et puis de la souplesse

pour remettre un petit peu de mouvement

et puis aussi de la perception de son corps

simplement en se touchant

au niveau des mains

ce qui était tout à fait acceptable pour elle

et puis en se rapprochant de plus en plus

de sa zone génitale et en variant les pressions

les rapidités pour qu'elle voit aussi

que les sensations pouvaient être

plus ou moins intenses et plus ou moins douces

on a travaillé aussi

sur la respiration abdominale

pour aller dans la contraction et la décontraction

des abdominaux et puis sur cette respiration

qui va être plus en lien avec le parasympathique

et qui va être une respiration qui est la respiration

physiologique mais moins dans quelque chose d'émotionnel

qui est très dans le haut du corps et qui est très fermé

pour essayer de donner un petit peu d'amplitude

à ce corps parce que comme on a vu

tout travaille en synergie donc si on donne du mouvement

et de l'amplitude dans le haut du corps on va aussi

aller ouvrir davantage petit à petit

on va aller proposer une image de visualisation

d'ouverture à l'inspiration

et de souplesse des contractions

poser les hamacs à l'expiration

on a travaillé aussi sur

la visualisation pendant ses respirations

sur la visualisation de son anatomie

la visualisation de son vagin

et pour avoir une appropriation de cette zone

et puis l'exercice

qui va être très important voire fondamental

ça va être d'apprendre à décontracter

les releveurs de l'anus

qui va falloir travailler au quotidien

donc là ça va être quelque chose qu'elles vont faire

en visualisant leur anus

c'est à dire qu'elles vont

visualiser leur anus

qu'elles vont essayer d'amener le plus près de leur coccyx possible

et qu'elles vont laisser remonter

et à nouveau ça plusieurs fois par jour

moi souvent je leur dis tous les jours

toutes les heures 5 fois minimum

plus elles sont motivées plus elles le font

et plus ça fonctionne rapidement

et puis on va aussi travailler en massage périnéal

en tout cas pour cette patiente

elle était hyper motivée

cette pose de l'anus

ce mouvement de l'anus vers le coccyx

elle l'a fait très souvent et c'est vrai que ça a été très bénéfique

et puis on a pu petit à petit

avec cette connaissance, avec cette confiance

avec le travail aussi, avec le miroir

qu'elle a fait chez elle d'abord puis on l'a refait ensemble au cabinet

elle a pu avoir suffisamment confiance

pour que je puisse aller toucher la zone

qu'elle accepte que je touche la zone de sa vulve

la zone de l'entrée de son vagin

et du coup on a pu aller masser d'abord au cabinet

la zone de l'entrée du vagin puis un petit peu plus profondément

et le fait qu'elle s'aperçoive

alors juste avec l'auriculaire au départ

et puis avec le majeur ensuite

et le fait qu'elle s'aperçoive au cabinet qu'il n'y avait pas de douleur

et surtout je les préviens bien avant que si elles ont

de la douleur au-delà de 3 sur une échelle

de 0 à 10, on arrête immédiatement

et on fait différemment, voire on ne fait plus rien

pour la séance, en tout cas en toucher direct

et donc le fait qu'elle se soit aperçue

qu'au cabinet c'était possible et non douloureux

elle a réussi à le refaire chez elle

d'abord à l'entrée du vagin puis avec son doigt

et comme ça on incrémente notre cercle vertueux

dont on a parlé tout à l'heure où

elles s'aperçoivent qu'elles peuvent toucher la zone sans avoir mal

et surtout on va aller

décontracter ce muscle en le massant

de façon un petit peu plus profonde

et puis ensuite

une fois que cette confiance a été prise

qu'elle commençait à reprendre confiance dans son corps

dans la capacité de son vagin à être pénétrée

on a commencé à travailler

avec des dilatateurs qu'elle a acheté

d'abord le premier kit

la taille 1 à 4

et puis ensuite elle a même décidé de passer

au deuxième kit et donc du coup on a travaillé

avec au cabinet donc d'abord en respiration

puis ensuite on allait avec le massage tout doucement

et puis ensuite avec le dilatateur

qu'elle utilisait elle-même à la maison

en associant sa respiration

sur le souffle, je fais descendre mon périnée

je fais reculer mon anus vers mon coccyx

et je rends mon vagin

accueillant à la pénétration

et puis très rapidement

souvent je leur propose d'intégrer

quand on est arrivé avec le dilatateur taille 4

elle toute seule et au cabinet

de commencer à intégrer éventuellement

les pénétrations dans leur jeu sexuel

d'abord avec ses propres doigts à elle

puis peut-être, elle en tout cas c'est ce qui s'est passé

elle a guidé son partenaire

et donc il a pu la pénétrer avec un doigt

et puis ensuite je leur ai proposé

soit de passer à l'essai de la pénétration

soit de jouer avec les dilatateurs

ils ont préféré dans un premier temps

jouer avec les dilatateurs

et puis évidemment après ils ont essayé

à partir du moment où on est à la taille 4

je leur dis que le vagin est fonctionnel

que tout va bien et surtout elle, elle le constate

elle a constaté cette patiente

que la pénétration avec le dilatateur taille 4

n'était absolument pas douloureux

et que c'était possible surtout

parce qu'au-delà de la douleur c'est surtout

le fait que ce soit possible

du coup je leur suggère que ça va être possible

aussi avec le sexe de leur partenaire

pour gérer l'appréhension

parce qu'on revient bien sur cette problématique là

qui est vraiment la problématique de départ

pour gérer l'appréhension en fait je leur propose

d'abord avoir une position peut-être

elle sur le partenaire donc Andromaque

où elles peuvent gérer l'orientation

elles peuvent gérer la profondeur

elles peuvent tout à fait mettre leurs mains

sur la verge de leur partenaire pour que ça aille

au rythme qu'elles le souhaitent et à la profondeur

qu'elles souhaitent et donc du coup cette patiente

et bien très vite

la pénétration a pu se faire

au bout de 15 séances

sans aucune complication

et sans aucune douleur

après on peut imaginer

le vaginisme est résolu

mais on peut tout à fait imaginer

qu'on aura un travail complémentaire à faire

alors pour cette patiente

c'était pas forcément indispensable

pas sa demande pour l'instant

sur l'érotisation du corps, le délire

et puis le plaisir sexuel si c'est nécessaire

donc voilà pour cette présentation

sur le vaginisme et ce cas clinique

je vous mets ici quelques références

les deux premières que vous trouverez sur Youtube

sur l'anatomie en mouvement

fait par l'université de Lyon

qui est plutôt très bien fait

et puis des sites sur le périnée

avec les clés de Vénus, le Périnée Bien-Aimé

et Vulvae qui parle de vaginisme

et puis évidemment les fiches outils

et le site de Sexoblog

voilà, j'ai utilisé

les cours de DU

que j'avais eus avec Mme Chevret-Méasson

M. Ribes et Devaux

et puis la présentation d'une de mes sages-femmes

formatrice et sexologue

le mémoire de fin d'études de Mme Serret

les cours et fiches outils de Sexoblog aussi

et puis un livre avec des planches anatomiques

que j'aime beaucoup qui est le périnée féminin

de Blandine Calais-Germain

voilà, je remercie toutes ces personnes

et puis mes patientes bien évidemment

avec qui j'apprends tous les jours

et que je suis heureuse de pouvoir accompagner

vers un mieux-être dans leur santé sexuelle

je vous remercie beaucoup de votre attention

et j'espère que vraiment vous vous sentirez

que je vous ai donné des outils et des aides

pour pouvoir dépister et orienter vos patientes

quand elles souffrent de vaginisme

Merci beaucoup, franchement super

merci pour cette présentation très éclairante

sur le vaginisme et la prise en charge

super cas clinique en plus

c'était un cas clinique qui n'était pas très facile

parce qu'une patiente déjà avec une bonne errance

diagnostique et thérapeutique au départ

mais finalement c'est vrai que la prise en charge

du vaginisme c'est assez simple

mais il faut l'adresser à un sexologue

merci beaucoup Anne-Cécile

pour cette présentation superbe

qui démystifie le vaginisme

qui montre à quel point c'est une dysfonction

sexuelle qui est sous-diagnostiquée

mais fréquente

et qui n'est pas liée à un problème psychologique

ni à un problème physique

c'est ni psychologique ni physique

c'est entre les deux

c'est un problème d'apprentissage au final

et c'est vrai comme tu le disais

être pénétré c'est pas naturel pour tout le monde

je pense même que c'est naturel pour personne

et pour pouvoir accepter la pénétration

et ensuite aimer la pénétration ça nécessite forcément

un apprentissage à un moment ou à un autre

et il y a des personnes qui n'ont pas eu la chance

de pouvoir se faire ce propre apprentissage

et donc du coup

c'est pas la peine d'essayer de forcer le truc

d'essayer forcément de les examiner

de faire un toucher etc

parce que si elles acceptent pas la pénétration

c'est leur corps qui est comme ça

donc du coup à nous de les aider

à prendre conscience de leur capacité

ok

donc voilà tous les sexologues savent soigner

et prendre en charge le vaginisme

absolument

on entend sur les réseaux sociaux

des gourous qui prennent en charge le vaginisme

le vaginisme c'est pas compliqué

soigner un vaginisme primaire c'est de donner

beaucoup d'informations par contre on peut pas dire

que les médecins, les soignants, les sages-femmes

les gynécologues ne connaissent pas cette pathologie

c'est aussi aux personnes

qui en souffrent d'en parler

alors nous on milite beaucoup pour que les soignants

interrogent les patients

mais je pense que les patients aussi

il faut aussi à un moment donné qu'ils en parlent

et après une fois qu'ils en ont parlé c'est beaucoup plus simple

une fois qu'ils sont envoyés à la bonne personne

il y a vraiment une démarche de ces patients

pour pouvoir en parler

parce que des fois elles sont muselées par la honte

par le fait que c'est pas normal, je n'y arrive pas

elles n'ont pas cette notion que c'est leur corps

et qu'elles n'ont pas prise sur leur corps

parce qu'elles n'ont pas les outils pour avoir pris sur leur corps

et du coup c'est pour ça qu'elles ont souvent du mal à l'exprimer

et qu'elles l'expriment quand elles sont un petit peu

acculées avec ce désir de grossesse

ou avec la peur que le compagnon les quitte

c'est souvent des motivations externes

parce qu'elles sont des fois un peu pétrées de cette peur

de « que va-t-on dire de moi ? »

oui, tout à fait, d'où l'importance de démystifier

de dédramatiser, de faire prendre conscience

que c'est quelque chose de fréquent

de presque naturel finalement et non pas une anomalie

ça les aide beaucoup quand on leur dit

qu'elles ne sont pas seules

parce qu'en tant que soignants on peut être vite abusés

par le fait que comme nous on en parle

on voit des patients qui ont cette pathologie mais elles sont seules

avec leur pathologie, enfin si on peut dire pathologie

mais elles sont seules avec leurs difficultés

et donc du coup c'est important de leur rappeler

qu'elles ne sont pas seules et que ce sont des choses qui arrivent

et que ça se traite surtout

super, encore merci pour le temps que tu nous as accordé

pour cette super présentation

et je souhaite une bonne continuation

parce qu'il y a la prochaine intervention qui va démarrer

donc merci à toutes les personnes

qui ont suivi cette intervention, qui sont très nombreuses

et donc Anne-Cécile je te dis à bientôt

à bientôt, merci beaucoup Arnaud

au revoir