Premières recommandations françaises pour la prise en charge de l’éjaculation prématurée

Bonsoir Carole, merci beaucoup de venir partager avec nous de ton temps pour cette troisième journée du Sommet de la santé sexuelle. Merci à toutes les personnes qui sont très nombreuses à suivre ce sommet, vraiment, merci beaucoup de participer à ce sommet en masse.

Alors, Carole, le docteur Carole Bureté, on la connaît parce que lors des derniers sommets de la santé sexuelle, elle nous avait déjà présenté en avant-première les premières recommandations françaises sur la prise en charge du déficit en testostérone. Carole Bureté, elle est médecin, sexologue, andrologue, présidente de la Société francophone de médecine sexuelle, administratrice de l'association interdisciplinaire post-universitaire de sexologie, directrice de l'enseignement de sexologie à l'Université de médecine de Nice, et elle exerce au centre hospitalier Princesse Grasse de Monaco ainsi qu'à Cannes la médecine sexuelle exclusive.

Et donc, aujourd'hui, Carole, merci beaucoup de venir nous présenter les premières recommandations françaises pour la prise en charge de l'éjaculation prématurée, dont effectivement, tu es une des instigatrices et dont tu vas nous présenter. Bonsoir, Arnaud, un grand merci pour ton invitation, ça me fait doublement plaisir d'être là parce que je présente toujours des nouveautés, déjà, et puis parce que ce sommet, ça devient de plus en plus quelque chose d'important.

Moi, je travaille beaucoup dans le domaine, on va dire scientifique, c'est-à-dire regarder ce qui a été publié, ce qui est publié à notre tour, et ça, c'est vraiment indispensable.

Donc, on va partager avec vous aujourd'hui quelque chose qui vient juste d'être publié, d'ailleurs, enfin, un premier article vient d'être publié, mais il y en aura d'autres, bien sûr, sur la prise en charge de l'éjaculation prématurée. L'éjaculation prématurée, vous le savez tous, c'est un motif de consultation extrêmement fréquent en sexologie et en médecine sexuelle, et finalement, on a autant de figures de patients que de cas possibles, et entre nous, finalement, on a énormément de modalités de prise en charge.

Jusqu'à présent, il n'y avait aucune recommandation qui avait été publiée sur ce sujet, bien maintenant, c'est un petit peu chose faite. Nous avons fait un travail avec l'AIUS, qui a été un gros travail de lecture de littérature, duquel nous avons extrait des recommandations, qui sont les recommandations de la littérature, je vais vous l'expliquer, pour le traitement de l'éjaculation prématurée, et le premier article publié à ce sujet, il y en aura d'autres, vient juste d'être publié dans le programme neurologie au mois d'avril, signé du groupe de travail.

Alors, pour ceux qui ne connaissent pas, qu'est-ce que c'est que des recommandations ? Les recommandations sont liées à la lecture de la littérature, et il y a des protocoles, et en particulier une méthode de recommandation qui est publiée par l'ANAS et qui est actualisée par la Haute Autorité de Santé.

En fait, l'idée, c'est de regrouper un panel d'experts, de gens reconnus pour être des cliniciens et qui connaissent bien le sujet, d'experts de différentes disciplines, avec des modes d'exercice public ou privé, d'origines géographiques différentes, qui vont lire toute la littérature, je vais vous montrer après, attribuer des nouvelles preuves aux articles, et puis, de là, faire des recommandations.

Et une fois qu'on a fait des recommandations, de là, on a un gros document qui est relu par un groupe francophone, qui va donner des commentaires, et on va essayer le plus possible de suivre les commentaires pour faire la rédaction finale des recommandations. Donc, on a interrogé les bases de données bibliographiques PubMed et PsycInfo sur la période de janvier 1995 à février 2022, en se limitant à la littérature en anglais et en français.

On a fait une analyse critique de cette littérature avec la méthodologie de l'HAS, je vais vous en parler. Et donc, à chaque article, on va attribuer un niveau de preuve, et sur les bases de cette analyse, donc, à chaque fois que possible, on va dire, là, on peut dire qu'il y a vraiment une recommandation, parce qu'il y a suffisamment d'articles, et ces articles sont suffisamment solides pour émettre une recommandation.

Et puis, ces recommandations, elles sont gradées en fonction de leur force, en grade A, B, C ou AE, AE, ça veut dire accord d'experts. Alors, voilà la grille avec les niveaux de preuves scientifiques fournis par la littérature et en face, le grade des recommandations qu'on peut y attribuer.

Donc, le niveau de preuve le plus fort, c'est le niveau 1, ce sont des essais comparatifs randomisés de forte puissance, il y en a très peu dans ce domaine, les méta-analyses d'essais comparatifs randomisés, il y en a peu également, et des analyses de décisions basées sur des études bien menées.

Dans le domaine de l'éjaculation prématurée, il y en a relativement peu, donc on a peu de recommandations de grade A, ça ne veut pas dire que les choses que l'on recommande sont fausses, ça veut dire simplement qu'on n'entre pas dans ce cadre. Donc, la suite, c'est le niveau 2, c'est des essais comparatifs de faible puissance, des études comparatives bien menées, qui amènent à des grades de recommandations de grade B.

Le niveau 3, c'est lorsqu'il y a des biais, ça devient déjà moins sérieux et moins quelque chose qui est indiscutable, en fait. Donc, c'est un faible niveau de preuve, mais il y a quand même un niveau de preuve, ce n'est pas zéro. Et l'accord d'expert, c'est quand il y a absence d'études, fondée sur un accord de pratique clinique entre experts du groupe de travail, après consultation du groupe de lecture.

Et en fait, ça ne veut pas dire que ce n'est pas pertinent et utile, mais par contre, ça incite à faire des études complémentaires et en fait, ce travail qu'on a fait, en particulier sur les recommandations de l'éjaculation prématurée, il y a pas mal d'accords d'experts.

Et donc, pour quelles raisons ? Parce que nous, en tant que sexologues, on traite énormément l'éjaculation prématurée avec des sexothérapies, alors qu'en fait, dans la littérature, on va retrouver beaucoup d'études, notamment sur les médicaments, ce qui fait qu'au final, ça va peut-être vous paraître axé sur les traitements médicamenteux, mais en réalité, ce n'est pas un choix, ce n'est pas une décision, ce n'est pas qu'on dit que les sexothérapies, ce n'est pas bien.

Au contraire, on les pratique tous et on sait l'intérêt que ça peut avoir. Par contre, c'est moins représenté dans la littérature.

C'est pour ça que ces recommandations sont faites de cette manière. Alors, la première chose, c'est la définition de l'éjaculation prématurée. Les premières définitions, c'est toute une histoire, les définitions de l'éjaculation prématurée, parce que ça a vraiment évolué dans le temps et au tout début, on ne faisait pas de distinction entre l'éjaculation prématurée primaire et acquise et on n'avait pas de critère objectif pour définir l'éjaculation prématurée.

On parlait d'une éjaculation qui arrive trop tôt par rapport au moment où le sujet le souhaite. Dans tout ce qu'on a lu, toutes les définitions récentes et des recommandations internationales, il y en a, des sociétés internationales de médecine sexuelle, on prend en compte trois éléments.

D'une part, le délai de survenue de l'éjaculation, qui est court. Deuxièmement, l'incapacité de différer la survenue de l'éjaculation et les conséquences négatives personnelles liées à l'éjaculation prématurée ou relationnelle d'ailleurs. Toutes ces définitions reconnaissent que l'éjaculation prématurée a de multiples facettes.

Il peut être présent dès le début de la vie sexuelle, permanent, primaire, ou après une période de contrôle éjaculatoire satisfaisant. On parle alors d'éjaculation prématurée, acquise ou secondaire. Les définitions les plus utilisées sont celles de l'ISSM, du DSM-5 et actuellement de la 11e révision de la classification SIM, la SIM 11.

Très récemment, et juste quand on a terminé nos recommandations, la Société italienne d'andrologie et de médecine sexuelle a proposé une définition pour la pratique quotidienne qui nous a paru assez séduisante parce qu'elle est beaucoup plus inclusive, alors que les précédentes définitions tenaient en compte un rapport avec une pénétration vaginale uniquement, puisque c'étaient des anciennes définitions sur lesquelles étaient faites les études.

Donc, si on doit retenir quelque chose de la définition de l'éjaculation prématurée, ce serait une perception subjective, forcément, puisqu'on relate un symptôme persistante et récidivante de la perte du contrôle du mécanisme de l'éjaculation en présence de stimuli érotiques appropriés.

Deuxièmement, une détresse subjective liée à cette éjaculation prématurée induite chez le patient et chez le ou la partenaire, bien entendu, et un délai d'éjaculation en général inférieur à 180 secondes, c'est-à-dire trois minutes. C'est la définition qu'on a choisie pour nos recommandations et on est sorti de la discussion une minute trop tôt, de manière trop floue, une minute, deux minutes, etc.

Le délai en général est court, inférieur à trois minutes de la pénétration à l'éjaculation. Et ceci, que ce soit perçu subjectivement ou mesuré objectivement par le patient ou le ou la partenaire. Les études ayant montré que l'appréciation subjective, elle est assez fiable, finalement, dans ce domaine.

Alors, quelle est la prévalence de l'éjaculation prématurée ? Là aussi, c'est très difficile de conclure parce qu'en fait, les définitions ont évolué et par conséquent, les chiffres d'épidémiologie ont vraiment évolué. Moi, quand j'ai appris la sexologie, il y a bien autant de ça, on disait que c'était 20 à 30 % des hommes.

Aujourd'hui, on n'est plus dans ces chiffres-là, on parle plutôt de 5 % de la population générale. Et puis, ça correspond à peu près, parce que quand on fait des grandes enquêtes, on sait qu'à peu près 5 % de la population a une latence d'éjaculation inférieure à deux minutes, alors 5 % de la population, ça correspond à un homme sur 20, donc un homme sur 20, c'est loin d'être rien du tout.

D'où ça vient l'éjaculation prématurée ? On ne connaît aucune éthiologie. Beaucoup de choses ont été évoquées, comme l'hypersensibilité du blanc et du faureau, ça, c'était les premières constatations, une époque où on disait qu'il fallait faire des sections du frein de la verge en cas d'éjaculation prématurée, autant dire que ça n'a jamais vraiment marché à grande envergure.

Ça peut être une surreprésentation corticale d'une ère plus dandale, ça reste des points d'interro, des troubles de la neurotransmission sérotoninergique centrale. Pourquoi ? Parce que la sérotonine, c'est le neurotransmetteur principal qui est lié à l'éjaculation.

Un hyponfonctionnement des réseaux cérébraux impliqués dans l'inhibition des comportements, des troubles érectiles, et on a souvent, on va en reparler, l'association dysfonction érectile et comorbidité sexuelle, le sevrage de certains médicaments, dans certains cas, certaines drogues, des troubles psychologiques, des troubles du sommeil, l'anxiété, la dépression, les symptômes du bas appareil urinaire.

On peut les évoquer en cas d'éjaculation prématurée secondaire, normalement ce que l'on appelle la prostatite chronique, des syndromes de douleurs pelviennes chroniques, l'hyperthyroidie a également été incriminée.

En tout cas, beaucoup de choses. Vous voyez le déficit en vitamines dès la distance anogénitale courte, le syndrome métabolique, etc. etc.

etc. Pas d'éthiologie connue, notez bien, et c'est un symptôme. Encore une fois, ce n'est pas une maladie, donc aller rechercher l'éthiologie précise n'a pas un intérêt majeur dans cette situation là.

Alors, il y a quand même un lien qui est important, c'est celui entre dysfonction érectile et éjaculation prématurée. Et en fait, c'est un lien bidirectionnel, c'est-à-dire que dans un cas sur deux, quasiment, on peut avoir les deux dysfonctions qui coexistent en même temps.

L'un étant, ayant été le premier, ayant provoqué l'autre ou en sens inverse. Et ça, on ne sait pas pourquoi. Et mais bon, certains patients qui présentent une éjaculation prématurée vont pouvoir développer une dysfonction érectile tout simplement parce qu'ils vont essayer de réduire leur excitation et en réduisant leur excitation, ils vont perdre leur érection.

Et les patients qui présentent une dysfonction érectile vont au contraire, développer une éjaculation prématurée en augmentant excessivement leur excitation et aussi parce qu'ils ont de mauvaises sensations étant donné que leur érection n'est pas de bonne qualité.

Donc, l'un des deux symptômes peut se développer comme étant un mécanisme d'adaptation à l'autre. La dysfonction érectile comme étant le résultat de l'anxiété de performance, tandis que l'éjaculation prématurée pour faciliter l'orgasme en présence d'une fonction érectile alternée.

Mais ça peut être aussi, bien sûr, la conséquence du manque de confiance dans la capacité à maintenir une érection fiable, comme si l'éjaculation allait se précipiter pour mettre fin finalement à cette érection. Alors, quand on évalue un problème d'éjaculation prématurée, voilà, on a fait un petit tableau qui n'est pas d'un intérêt extraordinaire, mais en réalité, il y a plusieurs catégories.

On définit quatre catégories. La première, c'est l'éjaculation prématurée primaire qui survient dans la majorité des cas dans les 30 à 60 secondes ou entre une et deux minutes qui suit une pénétration. L'éjaculation prématurée est présente depuis les premières expériences sexuelles avec presque toutes les partenaires, quel que soit le sexe du partenaire.

L'éjaculation survient trop tôt, quasiment à chaque rapport sexuel et ça demeure tout au long de la vie de l'homme. Et là, on peut se poser la question de causes neurobiologiques ou génétiques, mais la recherche ne nous a pas donné la réponse jusqu'à maintenant. L'éjaculation prématurée acquise ou secondaire, c'est un délai qui est court, mais un peu moins court peut-être, qui apparaît à un moment donné dans la vie de l'homme, l'homme ayant fait antérieurement des expériences d'éjaculation normale, c'est-à-dire où il avait pu maîtriser le moment à peu près où l'éjaculation allait survenir.

Donc, la survenue est soit soudaine, soit progressive. Ça dépend des cas. Et là, on peut rechercher un trouble neurologique, comme je disais, une prostatique chronique, un trouble de distérologie ou des problèmes psychologiques et ou des problèmes relationnels.

Après, certains patients ont une éjaculation prématurée variable, c'est-à-dire qu'il y a des situations où on va avoir un délai qui va être très court. Alors qu'à d'autres, il va être tout à fait normal. Ce n'est donc pas constant.

On peut avoir une capacité à retarder l'éjaculation diminuée, voire absente. Et en tout cas, c'est une impression pour le patient de ne plus être capable de contrôler quelque chose, bien que ce ne soit pas vraiment étayé par quelque chose qui se produit, comme nous le dit le DSM, dans plus de 75 % des cas, etc.

Et là, en première intention, c'est sûr qu'on envisage plutôt une étiologie de l'ordre du psychologique et donc une psychothérapie peut être indiquée, mais on reviendra sur les traitements après. Et puis ensuite, il y a l'éjaculation prématurée subjective. On a des patients qui consultent parce qu'ils ont un délai d'éjaculation qui est à peu près dans la normale ou des fois même plus long.

Mais par contre, eux, ils ont la perception subjective d'une éjaculation prématurée, de ne pas être capable de retarder. Donc, la préoccupation de l'homme à ce moment-là n'est pas expliquée par un autre trouble mental, mais ça peut être relatif aussi à un temps rallongé du côté partenaire.

Alors, comment est-ce qu'on évalue une éjaculation prématurée ? L'éjaculation prématurée s'évalue comme tout trouble sexuel sur un modèle biopsychosocial dans lequel on doit prendre en considération cinq éléments qui sont, d'une part, les aspects physiques. Est-ce que physiquement, il peut y avoir quelque chose qui explique cette éjaculation prématurée ?

De là, on en vient à la question, doit-on faire un examen clinique des hommes qui présentent une éjaculation prématurée ? Eh bien, dans certains cas, oui, parce qu'en particulier, si le patient nous dit qu'il a une hypersensibilité de sanglant, on va aller rechercher s'il n'y a pas un problème de prépuce, un problème de faim, etc.

Dans certains cas, on peut rechercher ça. À proprement parler, si on est dans une situation d'éjaculation prématurée secondaire, il faut rechercher des stéroïdites, des problèmes de prostate, etc. Donc, il ne faut pas négliger les aspects organiques de la dysfonction sexuelle, en l'occurrence de l'éjaculation prématurée.

L'éjaculation prématurée peut être liée à des facteurs d'origine sexuelle, c'est-à-dire liée à la sexualité du patient, la sexualité du couple. Et en particulier, ce qu'on a pu déterminer, c'est la forte influence d'un point de vue comportemental des premières expériences sexuelles.

Évidemment, les facteurs psychologiques sont à rechercher, les facteurs relationnels, et tout ça dans un contexte environnemental, bien sûr, au sens large, c'est-à-dire la vie qu'on mène, les stress de la vie quotidienne, l'espacement des relations sexuelles, etc.

Alors, on a des questionnaires qui sont disponibles pour évaluer l'éjaculation prématurée, des questionnaires qui sont validés. Le premier, c'est le Premature Ejaculation Profile. C'est quatre questions sur le délai de l'éjaculation, sur le contrôle de l'éjaculation, sur la difficulté relationnelle causée, sur la satisfaction du patient vis-à-vis de sa sexualité.

C'est un questionnaire qui est bref et qui est facile à utiliser. Ensuite, on a l'index Premature Ejaculation, qui évalue le contrôle perçu de l'éjaculation, la satisfaction sexuelle et la détresse chez les patients qui souffrent d'éjaculation prématurée. Et enfin, on a le Premature Ejaculation Diagnostic Tool, qui évalue la présence ou l'absence d'éjaculation précoce, selon les critères de la classification du DSM-4, qui n'est pas la même classification que le DSM-5.

Donc, peut-être que le questionnaire, le premier questionnaire peut être utile dans la pratique quotidienne. Donc, l'examen clinique peut être pratiqué selon l'évaluation initiale et donc dans le but d'identifier des anomalies anatomiques, des comorbidités, des facteurs de risque étiologique qui peuvent favoriser l'éjaculation prématurée.

Comme je vous l'ai dit précédemment, une griefté du frein, une pathologie du prépuce, tel le phimosis, le paraphimosis, la balanite, des troubles anatomiques de l'appareil urogénital, rechercher une prostatite, rechercher des signes de dysthyroïdie. On ne recommande aucun examen complémentaire de manière systématique, sauf s'il est motivé par des points d'appel cliniques spécifiques.

Comme un bilan de thyroïde ou un bilan de prostate. Alors, comment est ce qu'on va traiter l'éjaculation prématurée? On a les sexothérapies, on a les traitements médicamenteux.

Certains ont une AMM, alors que d'autres n'ont pas d'AMM. On a des thérapies dites combinées, c'est-à-dire la combinaison des différentes formulations, des moyens par la rééducation, des approches corporelles, des approches émotionnelles. Et puis, il y a des nouveaux traitements qui sont à l'étude.

Alors, voilà le tableau, globalement, de tout ce qu'on peut utiliser pour traiter l'éjaculation prématurée. Donc, tout d'abord, nous, ce qu'on connaît bien dans notre domaine de sexologue, c'est les thérapies d'aspiration plus ou moins comportementales, Master et Johnson, ou plus section corporelle ou autre.

Et effectivement, quand on regarde la balance bénéfice- risque, ça présente un avantage majeur, c'est que ça n'a pas d'effet secondaire. Ça présente un désinconvénient qui est majeur également, c'est que là, on n'a pas vraiment de gros niveau de preuve dans la littérature sur leurs bénéfices, même si chacun individuellement sait que ça marche bien.

Ça n'a pas été complètement prouvé par la littérature. Ça prend du temps. Et puis, alors aussi, il faut dire que tous les praticiens ne sont pas formés de la même manière, ne sont pas formés à la même sexothérapie et donc n'ont pas forcément les mêmes résultats qui, d'ailleurs, ne sont pas forcément publiés.

C'est toute la difficulté. Les deux carrés rouges, là, ce sont les médicaments qui ont obtenu une AMM dans l'éjaculation prématurée. Donc, tout d'abord, la dapoxétine.

La dapoxétine, c'est un inhibiteur de la recapture de la sérotonine qui a une demi-vie très courte. C'est son gros avantage. Du coup, il n'a pas tous les effets secondaires de long terme des inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et pour avantage également de bien augmenter le temps de latence éjaculatoire de 3 à 4 fois.

Alors, 3 à 4 fois, ça peut paraître ridicule étant donné que là, on parle d'une minute, mais en même temps, en 3 ou 4 minutes, on a bien plus le temps de faire attention à ce qu'on fait qu'en une minute. L'inconvénient de ce traitement là, c'est son coût, les effets secondaires.

Et du coup, il y a beaucoup de sorties de traitement qu'on estime à peu près à au moins 50% de patients qui ne continuent pas leur traitement par la dapoxétine. Le deuxième médicament qui n'est plus maintenant d'ailleurs un médicament parce que c'est en vente libre en pharmacie depuis quelques mois, c'est une association de deux principes qui sont des anesthésiants et sous forme d'un spray.

C'est donc un anesthésiant de contact qui a une très bonne efficacité puisqu'il augmente la latence de 6 à 10 fois avec pas d'effet secondaire. En réalité, c'est un spray qu'on pulvérise sur le gland. Quelques minutes avant le rapport sexuel et à partir du moment où il va faire son essai, eh bien, il n'y a pas de risque de passage particulier du côté partenaire, même si ça fait partie des des notices de dire que le transfert vaginal est possible.

Mais rien n'empêche le patient d'aller faire une petite toilette dès qu'il sent qu'il a une hypoesthésie. Je dirais l'inconvénient de ce traitement, de ce produit, c'est qu'il faut arriver à le doser. Donc, voilà.

Donc, voilà pour les deux médicaments, les deux pharmacothérapies, on va dire. Et puis après, il y en a qui sont hors à eux-mêmes. Alors, d'abord, les antidépresseurs tricycliques qui ont montré leur efficacité quotidiennement et à la demande avec une bonne augmentation du temps de latence, mais au prix d'effet secondaire.

Les inhibiteurs des phosphodiesterase de type 5 qui ont, qui sont une indication, une indication de première intention quand on a une association entre éjaculation prématurée et dysfonction érectile, qui peuvent avoir, bien sûr, des effets secondaires, mais qui ont été étudiés aussi sur l'éjaculation prématurée sans dysfonction érectile avec une assez bonne efficacité.

Ensuite, il y a le tramadol. Le tramadol a une bonne efficacité. Par contre, il faut faire très attention si on décide d'en prescrire sur les effets secondaires et surtout le risque d'addiction.

Les alpha-bloquants ont été étudiés avec peu d'efficacité. C'est dans des petites séries, donc on ne peut vraiment pas tirer de recommandations là dessus et donc entraînent aussi d'autres effets secondaires, comme notamment les éjaculations rétrogrades ou une diminution du volume du sperme, avec des effets secondaires également.

Et puis, on peut utiliser enfin des anesthésies entopiques hors label sous forme de crème, etc. Et là, les dosages sont encore plus difficiles à établir. Le transfert vaginal également peut poser problème.

Voilà un peu la palette de ce que l'on peut utiliser comme traitement et qu'on a pu retrouver dans les études qu'on a lues sur des essais ou des études qui sont de niveau de preuves extrêmement variables. Alors, les sexothérapies, qu'est-ce que c'est les sexothérapies?

Je ne vais pas vous faire la fonte de vous expliquer quoi. C'est un ensemble de thérapies qui sont inspirées des psychothérapies. Ce sont des thérapies brèves, comprenant notamment les TCC, qui servent à mettre en perspective les comportements, les cognitions et les émotions, qui sont des éléments en interaction permanente et qui sont en jeu dans toutes les problématiques sexuelles.

Là, il y a eu beaucoup d'évaluations systématiques. Les TCC, ce sont ces deux niveaux de preuves de grade A dans les recommandations en psychothérapie et en sexothérapie. Il y a quand même pas mal d'évaluations qui ont été faites.

Ensuite, il y a les thérapies systémiques adaptées aux couples, les thérapies qui peuvent associer des approches à la fois psychodynamiques, à la fois systémiques, à la fois comportementales, qui ont été notamment développées au départ par Hélène Caplan. Et puis, la sexoanalyse issue des approches analytiques.

Et puis, tout ce qui est thérapie à médiation corporelle. Là, on agit essentiellement sur le corps. Aujourd'hui, on emploie énormément en sexologie, en médecine sexuelle, les approches émotionnelles, les thérapies complémentaires à visée émotionnelle, comme la relaxation, comme l'hypnose, comme la méditation de pleine conscience, qui peuvent être d'un excellent apport également.

Ensuite, il y a les thérapies combinées. Alors, la thérapie combinée, c'est la combinaison, comme son nom l'indique, de différentes choses. On peut avoir une thérapie psychosexuelle associée à une pharmacothérapie.

On peut avoir des pharmacothérapies associées, comme IPDE5 plus anesthésiants ou IPDE5 plus inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine ou inhibiteurs spécifiques de la capture de la sérotonine plus les anesthésiants. Alors maintenant, avec tout ça, ça, c'est un peu tout ce qu'on a pu lire dans la littérature.

Du coup, on a fait des recommandations qu'on a extraites comme je vous l'expliquais au départ de cette littérature, en fonction des niveaux de preuves. Et nous avons établi 24 recommandations qui sont en fait des guides de bonne pratique, mais qui ne sont absolument pas des recettes qu'on doit suivre exactement à la lettre.

C'est comme pour la bonne cuisine. Il faut s'en inspirer, mais il faut aussi savoir réfléchir avec le patient qu'on a en face et avec sa propre expérience clinique. Donc, tout d'abord, nous recommandons que la meilleure définition qu'on ait, enfin, d'employer la définition qui pour nous est la meilleure, c'est-à-dire celle de la Société italienne de médecine sexuelle.

Et ça, c'est une recommandation de grade A. La recommandation est la suivante. L'éjaculation prématurée se définit comme premièrement, une perception subjective, persistante et récurrente de perte de contrôle du mécanisme de l'éjaculation en présence de stimuli érotiques appropriés.

Deuxièmement, une détresse subjective liée à l'éjaculation prématurée qui est induite chez le patient, une insatisfaction sexuelle ou une anorgasmie liée à l'éjaculation prématurée chez le ou la partenaire. Et troisièmement, un temps de latence éjaculatoire intravaginale court qui soit perçu subjectivement par le patient ou par le ou la partenaire ou objectivement mesuré comme étant inférieur à 180 secondes pour la pratique quotidienne.

Et nous suivons également les recommandations de la Société de médecine italienne de médecine sexuelle, car nous suggérons que la même définition soit appliquée à d'autres pratiques que la pénétration vaginale, comme la masturbation, les rapports oraux ou anaux et des contextes non hétérosexuels.

Donc, vous voyez, la grade A, pourquoi? Parce que ce sont des recommandations fortes, l'ISSM, mais grade C pour la recommandation 2 et 3, parce qu'on n'a pas suffisamment de niveau de preuve, étant donné que la plupart des études ont été faites, encore une fois, sur des couples hétérosexuels lors d'une pénétration vaginale.

Recommandation numéro 4, les trois critères qui caractérisent l'éjaculation, à savoir la rapidité, la survenue de l'éjaculation, le défaut de contrôle et la détresse doivent être, faire l'objet d'une évaluation systématique. En pratique, nous suggérons d'utiliser les informations rapportées par les patients, dont la latence de l'éjaculation dans différents contextes, et éventuellement compléter avec les questionnaires que je vous ai montrés précédemment.

Nous recommandons de rechercher la présence d'autres comorbidités sexuelles, en particulier la dysfonction érectile chez tous les patients atteints d'éjaculation prématurée. Ça, c'est un grade A, mais ça, normalement, ça fait par partie de notre travail en cas de dysfonction sexuelle, de faire une investigation de toute la fonction sexuelle.

Et là, c'est d'autant vrai qu'il y a beaucoup de publications sur l'association dysfonction érectile éjaculation prématurée. Nous suggérons de rechercher d'éventuelles dysfonctions sexuelles des partenaires. Nous recommandons également de recueillir les antécédents médicaux et psychosexologiques et de réaliser un examen physique ciblé chez les patients qui se plaignent d'éjaculation prématurée.

Ça, c'est une recommandation forte, donc de grade A. Et c'est l'évaluation biopsychosociale que je vous ai présenté précédemment et qu'aujourd'hui, tout le monde connaît et qui doit être un petit peu notre fil rouge. Chez un patient qui présente une éjaculation prématurée et avec des symptômes évocateurs d'hypertiroïdie, l'hypertiroïdie, c'est la perte de poids, c'est une hyperphagie.

C'est une hyperactivité, une tachycardie, etc. On recommande de prescrire un dosage de l'ATSH. Là, on a une recommandation de grade B.

Nous suggérons de chercher une pathologie prostatique ou un symptôme de la douleur pelvienne chronique. C'est le synonyme, en fait, chez les hommes qui se plaignent d'éjaculation prématurée, d'autant plus que c'est une EP qui est acquise. Grade B.

Nous suggérons d'étudier la fonction sexuelle ainsi que l'état de santé psychologique des patients masculins des couples infertiles parce que dans l'infertilité, on n'évalue jamais assez les troubles sexuels et notamment une éjaculation prématurée très, très précoce, voire antéportasse peut, dans certains cas, pouvoir être mise en compte dans cette situation-là.

Nous suggérons de donner à tous les patients atteints d'éjaculation prématurée des conseils psychosexologiques et à chaque fois que possible, associer les pharmacothérapies et les thérapies cognitivo-comportementales centrées sur la sexualité en impliquant le ou la partenaire dans le processus de traitement.

Donc, c'est quelque chose de très important parce qu'on ne résout pas tout avec une seule méthode et qu'il est très important de s'adapter aux patients qu'on a en face et qu'on ne peut pas prescrire un médicament sans donner des conseils précis sur la manière d'apprendre à se retenir, d'apprendre à différer et, dans certains cas, on ne peut pas faire de thérapie, même cognitivo-comportementale, notamment si le délai éjaculatoire est trop court, sans une aide médicamenteuse.

Évidemment, l'implication du ou de la partenaire est quelque chose d'important également. Les conseils aminima. Quels sont les conseils aminima associés à une prescription médicamenteuse ?

Ces conseils sont très importants, non pas pour les sexologues, mais pour les médecins tels, par exemple, les urologues, qui vont avoir à traiter une éjaculation prématurée et qui ont à leur disposition, finalement, une pharmacopée. Il y a un minimum de conseils précis à donner aux patients.

Le premier, c'est d'avoir des rapports sexuels de façon régulière, parce que plus les rapports sont espacés et plus l'éjaculation survient rapidement, ça, c'est chez tout le monde, or beaucoup de patients, justement, évitent la relation sexuelle de peur de l'éjaculation prématurée, ce qui fait que ça ne fait qu'aggraver le problème.

Éviter d'engager tout son corps et surtout ne pas se bloquer, notamment au niveau du bassin, et bouger lentement, se relâcher sur le plan musculaire, alors que beaucoup de patients ont plutôt tendance à serrer les fesses, respirer lentement et profondément, avec de préférence une respiration abdominale, surtout d'être attentif à ses propres sensations et s'arrêter, faire des pauses régulières avant que l'excitation ne soit trop forte, et ceci dès le début des rapports sexuels.

Et surtout pas précipiter la pénétration. Voilà, ça, c'est un peu les conseils de base qu'on peut donner quand on fait une prescription. La recommandation suivante, c'est qu'on peut utiliser d'autres approches sexologiques, mais par contre, on n'a pas suffisamment de niveau de preuve pour avoir une recommandation et c'est donc un accord d'experts en attente, évidemment, de preuve.

Parce que, ce que je ne vous ai pas dit depuis le départ, c'est que des recommandations, ce n'est pas du tout quelque chose qui est figé dans le temps. Il va falloir qu'on les remette régulièrement à jour, à la lumière des nouvelles données de la littérature. En ce qui concerne le médicament et la prescription de première intention, nous recommandons l'utilisation de la dapoxétine comme traitement oral de première ligne, à la demande, pour les éjaculations prématurées primaires et secondaires.

Mais ça, c'est une recommandation de grade 1, encore une fois, et vous l'avez compris, parce que c'est les données issues de la littérature et on en a beaucoup. Donc, on suggère une dose initiale de 30 mg de dapoxétine prise une à trois heures avant le rapport sexuel et nous suggérons de ne pas dépasser 60 mg.

Et il faut, on ne peut pas non plus passer à tout autre traitement avant au moins 6 à 8 tentatives sexuelles complètes dans un événement érotique optimal.

Nous recommandons également l'utilisation du spray lidocaïne, prilocaïne, trois pulvérisations sur le gland parce que c'est ce que dit la notice. Mais ça, c'est à adapter, bien entendu. Dix minutes avant le rapport sexuel, là également, c'est une recommandation de grade B.

En fait, là où il y a le plus de preuves, c'est sur la dapoxétine, même si vous l'avez remarqué, je vous ai dit précédemment, beaucoup de patients abandonnaient ce traitement pour plein de raisons, notamment son coût et notamment les effets secondaires. Nous recommandons absolument de traiter la dysfonction érectile avant l'éjaculation prématurée chez les gens qui ont les deux symptômes en même temps.

Ça, c'est une recommandation forte. Nous suggérons l'association entre la dapoxétine et un IPDE5 pour améliorer le contrôle chez les patients qui ont à la fois une éjaculation prématurée et une dysfonction érectile, mais qui sont insuffisamment améliorés par la prescription d'IPDE5 seul.

Nous suggérons l'association de la dapoxétine et de la lidocaïne, prilocaïne chez les patients qui ont une éjaculation prématurée et qui ne sont pas suffisamment améliorés par la monothérapie. Donc là, on est dans la bithérapie. Ces deux dernières recommandations de grade C, donc pas des recommandations fortes non plus, tout comme la recommandation numéro 20, c'est-à-dire que les patients qui n'ont pas répondu au traitement de première ligne, nous suggérons d'utiliser un inhibiteur spécifique de la recapture de la sérotonine hors AMM et de préférence la paroxétine parce que c'est la molécule qui a l'effet retardant le plus évident, ceci en l'absence de contre-indications.

Chez les patients qui n'ont pas répondu au traitement de deuxième ligne, nous suggérons la chlonipramine hors AMM s'il n'y a pas de contre-indications. Nous ne recommandons pas du tout d'utiliser les alpha- bloquants pour avoir manque de preuves, simplement. Nous ne recommandons pas d'utiliser le tramadol pour les raisons que je vous ai exposées précédemment et nous ne recommandons pas la réalisation systématique d'une postectomie, c'est-à-dire une section du frein ou du prépuce pardon, du frein, du prépuce ou d'une chirurgie du frein chez les patients atteints d'éjaculation prématurée.

Voilà, je vous ai fait à peu près la liste des recommandations que vous pourrez lire très prochainement dans différentes publications et que nous allons évidemment présenter dans différents congrès, dont les Journées francophones de santé, santé sexuelle et de sexologie à Lille.

Merci, merci, merci beaucoup, Carole. Franchement, super travail, énorme travail que t'as réalisé encore avec tous ces experts et hyper intéressant. Et puis, merci de nous l'avoir proposé en avant-première pour le sommet.

Ça, c'est un super cadeau. Donc, j'espère que ça a plu aux auditeurs. Je pense que oui, vu le nombre de personnes qui ont suivi l'intervention.

Du coup, là, comme on est un peu juste en temps, mais c'est bien, il fallait le temps, il fallait prendre le temps d'expliquer ses recommandations. Je vais souhaiter une bonne continuation de congrès pour les prochaines interventions à tous nos auditeurs. Et puis, Carole, je te remercie encore de ton temps et de tout ce travail.

Encore merci pour cette invitation.