Les troubles érectiles chez l’homme : maladie du corps, maladie de l’esprit ?

Bonjour André, merci beaucoup d'être encore présent cette année pour notre sommet.

Merci du temps que tu passes pour toutes ces présentations que tu fais et que tu partages.

André CORMAN, je te présente, médecin sexologue, andrologue, thérapeute de couple, philosophe.

Tu es directeur d'enseignement du diplôme interuniversitaire de sexologie à la Faculté de médecine de Toulouse

et tu es le vice-président de l'association interuniversitaire de sexologie.

Là, tu vas nous présenter une intervention sur les troubles érectiles chez l'homme.

C'est bien ça ?

Oui, mon cher Arnaud, je vais effectivement donner un peu quelque chose qui est un peu le reflet

de plusieurs dizaines d'années de pratique et ce qui me semble quand même important

et a priori très important pour une approche un peu sexologique humaine de ces problèmes d'érection.

Je te laisse faire ta parole.

On y va.

On peut y aller.

Très heureux de participer de nouveau à ce sommet de la santé sexuelle.

J'ai choisi de parler des troubles érectiles chez l'homme.

Au fond, j'ai intitulé, vous allez voir, cette communication maladie du corps, maladie de l'esprit.

Au fond, je voudrais l'aborder en vous racontant une sorte d'histoire.

La première, c'est comment on a supprimé le terme ancien d'impuissance

et on l'a remplacé par la dysfonction érectile afin de diminuer la honte

que représentait le terme impuissance.

Au fond, nous sommes en 1992 aux États-Unis,

les meilleurs experts mondiaux sont réunis au sein du National Institute of Health

pour définir médicalement les troubles de l'érection chez l'homme.

Il semble souhaitable à la plupart des experts réunis ce jour-là

de trouver un terme nouveau pour remplacer le terme ancien d'impuissance,

trop chargé de honte.

Le terme de dysfonction érectile pour définir les troubles érectiles de l'homme

est désormais communément utilisé dans la communauté médicale

depuis cette conférence de consensus.

Mais supprimer un mot n'a pas suffi à faire tomber les barrières.

Antannées ont passé et malgré la reconnaissance de l'importance

de la dysfonction érectile en termes de santé publique,

malgré des procédures de diagnostic de mieux en mieux définies et validées,

malgré des traitements à la fois efficaces et bien tolérés

et des prises en charge pluridisciplinaires de mieux en mieux disponibles,

l'accès à une prise en charge reste difficile pour un grand nombre de patients.

C'est le constat de cette difficulté qui fonde la légitimité de notre dialogue

sur un sujet dont la convenance fait du silence la normalité.

En effet, tous les hommes doivent lever deux hontes,

l'une liée à la légitimité d'évoquer l'intimité de la sexualité

dans un cabinet médical, une officine ou un cabinet de psychothérapie,

et l'autre à exprimer une défaillance de cet organe masculin

dont ils ne parlent entre eux, les hommes, que pour en vanter les victoires.

Si les hommes, nous dit Pénac dans M. Varoufsen,

si les hommes parlaient plus souvent entre eux de leur défaillance sexuelle,

peut-être en seraient-ils moins les victimes.

Alors, qu'est-ce que c'est une dysfonction érectile ?

Au fond, une érection, c'est quoi ?

La dysfonction érectile, c'est l'incapacité persistante pour répéter,

d'obtenir et de maintenir une érection suffisante

pour permettre une activité sexuelle satisfaisante.

Une durée minimale de 6 mois et sa présence dans 75 à 100% des cas

sont nécessaires selon le DSM-5.

La dimension de souffrance du patient ou de son couple,

authentiquement psychologique et relationnel,

liée à la dysfonction érectile, vient compléter cette définition.

Alors, une érection, c'est quoi ?

On va essayer de voir comment ça marche.

Très simplement, c'est un mécanisme neuro-vasculo-tissulaire hormono-facilité.

Sa survenue est contrôlée par le système nerveux central

en fonction des conditions environnementales, du désir,

de l'excitation sexuelle, des affects, des conditions.

Donc autrement dit, vous voyez, ça touche beaucoup de choses,

ce qui explique qu'évidemment, à partir du moment où de nombreux systèmes interviennent,

les risques effectivement de panne sont réels.

Alors, je voudrais ici vous montrer, au fond, ce qu'il faut comprendre,

c'est que la fibre musculaire lisse de l'éponge caverneuse

qu'on voit ici avec ma petite flèche, est contractée en flaccidité.

Donc, vous voyez, tout est contracté ici, l'éponge est serrée

et elle est au contraire relâchée.

Vous voyez cette relaxation de ces fibres musculaires lisses.

Donc, la relaxation musculaire lisse va nous donner la thumescence,

c'est-à-dire la verge grossie,

et ensuite, elle va venir clamper les veines ici contre l'albuviné.

À ce moment-là, il n'y a plus de retour veineux et nous avons la rigidité.

Donc, évidemment, ce qu'il faut comprendre, c'est que cet aspect corps caverneux

que je viens de montrer, est contrôlé par le système nerveux végétatif,

et vous avez le centre ortho-sympathique qui contracte ici la fibre,

donc qui est inhibiteur de l'érection,

et au contraire, le centre parasympathique qui est activateur.

Quand vous êtes excité, ce centre excité sexuellement, je m'entends,

ce centre ortho-sympathique inhibiteur va s'inhiber,

et à ce moment-là, vous avez la capacité à avoir une érection.

L'érection, c'est la manifestation de l'excitation sexuelle chez l'homme.

On vient de le voir, puisqu'au fond, ce frein ortho-sympathique sur l'érection

ne va être levé que dans deux situations, les érections de nuit,

sommeil paradoxal, mise au repos de l'ortho-sympathique, érection,

et bien sûr, quand vous êtes excité sexuellement.

Donc, je vous ai mis ici la courbe de la réponse sexuelle d'après Whipple,

et vous voyez, nous avons le désir, l'excitation, l'excitation en plateau,

tout ça c'est l'érection, après vous avez l'orgasme, la résolution et la perte de l'érection.

Donc, autrement dit, l'excitation sexuelle, elle met en jeu le corps et l'esprit,

parce qu'elle est à la fois le fruit de sensations que produit le corps,

tout ce que je fais avec mes sens, je la regarde, je la respire, je la goûte,

elle m'écoute, je la touche, etc.

Donc autrement dit, tout ce que produisent mes sens va produire de l'excitation,

mais elle est aussi le fruit de mes pensées.

Je pense à elle, à lui, à son corps, à des choses coquines, je fantasme,

donc elle est effectivement le deuxième pilier de l'excitation,

on dit alors exogène pour ce qui est sensoriel, endogène pour ce qui est cérébral,

elle est aussi bien sûr dépendante d'une relation, cette excitation.

L'érection c'est aussi le reflet de la santé, du corps et des organes,

nous savons, on le verra, que toutes les pathologies chroniques

peuvent donner des troubles de l'érection,

les facteurs de risque pour la santé, tout ce qui est surcroît,

syndrome métabolique, addiction, fatigue, stress chronique, etc.,

mauvaise observance par exemple des médicaments, etc.

Donc cette dysfonction érectile est le fruit de ces dysfonctions,

mais elle peut aussi les révéler,

et on sait que la dysfonction érectile, par exemple,

est ce qu'on appelle un syndrome sentinelle,

c'est-à-dire qu'elle peut orienter le clinicien vers une pathologie,

particulièrement une pathologie coronarienne et cardiaque,

au fond le problème d'érection va être le premier symptôme à survenir,

c'est ça qu'on appelle un syndrome sentinelle,

avant que la pathologie cardiaque ne se mette réellement en action.

Mais c'est aussi le reflet de la santé psychique, de la qualité de vie,

tout ce qui est anxiété, tout ce qui est burn-out,

dont on parle beaucoup en ce moment, la dépression,

les troubles de la personnalité, les troubles relationnels,

et bien sûr, les dysfonctions sexuelles de la partenaire,

vous savez que la sexualité fonctionne en miroir,

et que quand ça va mal d'un côté, ça finit toujours par aller mal de l'autre.

Alors, le deuxième aspect que j'aimerais,

bon là on a vu un peu, on a situé le décor,

qu'est-ce qui se passe, au fond, chez un homme,

lorsque l'érection, qui est donc un phénomène automatique,

spontané, parfait, devient brutalement, ou progressivement,

incertaine et instable ?

Il se passe, nous allons le voir, d'abord de la souffrance,

ensuite je vais essayer de vous montrer les déterminants

et les figures de cette souffrance,

et troisièmement, ce qui se passe au-delà de la sexualité, de l'intimité.

Constatez la souffrance des hommes et des femmes devant la faillite érectile.

Alors, vous savez que la médecine, elle compte,

c'est-à-dire, c'est ce qu'on appelle l'Evidence-Based Medicine,

on va beaucoup travailler au niveau des statistiques

pour rendre reproductible un phénomène scientifique,

et elle nous compte moins,

donc j'ai mis le compteur, C-O-M-P-T-E,

U-R, le compteur, et le compteur, celui qui raconte.

De manière à ce qu'on décrive, pour décrire cette souffrance,

j'ai demandé au compteur, au narrateur,

de se joindre à celui, au fond, qui compte.

Alors, le compteur, nous avons ici plein d'études.

Chez les hommes souffrant de troubles de l'érection,

par exemple, deux hommes sur trois disent qu'ils seraient insatisfaits

s'ils devaient passer le reste de leur vie avec leurs problèmes d'érection.

Donc, on met en évidence les souffrances.

Je vous cite quelques études, il pourrait y en avoir,

nous en avons une foutue étude à notre disposition.

Si on demande, par exemple, ça c'est une jolie étude de Corphage,

si on demande à des patients atteints d'un cancer de la prostate

de mettre en relation leur durée de vie, de survie potentielle

et celle de leur fonction sexuelle,

68% sont prêts à sacrifier 10% des chances d'augmenter leur durée de vie de 5 ans

en échange du maintien possible de leur fonction sexuelle.

Donc, vous voyez qu'on le sait tous, dans les cancers de prostate,

par exemple, la réflexion des patients autour de ces troubles potentiels de l'érection

après une intervention joue un rôle majeur.

Regardez ce que nous décrit le conteur.

Je vous ai ici cité des phrases de Romain Garry

dans ce livre cardinal sur la dysfonction érectile, sur l'impuissance à l'époque,

puisque Romain Garry s'est suicidé avant l'arrivée des premiers médicaments de l'érection.

« Tout ce qui avait été chant était devenu murmure.

Mon corps me fut très lourd et oppressant cette nuit,

et il y eut entre nous une sorte de lutte,

comme si chacun essayait d'échapper à l'autre.

Mon corps n'est plus rentable, il me rapporte de moins en moins la joie de vivre.

Je suis devenu pour moi, et donc pour elle, une mauvaise affaire à tout point de vue. »

Mais la dysfonction érectile, c'est aussi la souffrance de la partenaire.

Regardez le compteur, les études.

62% des partenaires d'hommes ayant une dysfonction érectile ont une difficulté sexuelle,

dysorgasmie, perte de désir, disparu, effet miroir comme je l'évoquais tout à l'heure.

44% des partenaires d'hommes ayant une dysfonction érectile ont des symptômes dépressifs.

26% des troubles anxieux, 30% des troubles de l'excitation,

24% des troubles de l'orgasme et 34% une réelle insatisfaction sexuelle.

Donc vous voyez le retentissement.

Que nous dit le narrateur ?

« Il ne m'aime plus, car il ne me désire plus. »

Ça c'est des paroles de patiente.

« Je ne lui fais plus d'effet. »

« Il désire une autre femme et c'est elle qu'il aime. »

« Je n'ose plus, il n'ose plus. »

Ici une jolie de mon frère Claude qui est cardiologue qui avait écrit

« L'homme n'a pas su répondre aux caresses de la femme.

Encore une fois, la femme s'est retournée triste et résignée. »

La souffrance du couple, de la dysfonction érectile.

Dans une revue de la littérature, on met en évidence une cascade de réactions

aux troubles érectiles, la peur de l'échec, la peur de l'intimité,

la culpabilité de la partenaire, la disparition de la communication conjugale.

C'est une belle étude d'Alain Rillet.

Et le compteur, dans la tête de l'homme, se bouscule toutes sortes de raisons.

Mais aucune n'est assez forte pour franchir le mur du silence

qui sépare les deux corps mûs.

L'homme voudrait redessiner le sourire de bonheur sur les lèvres de la femme,

mais la petite musique de ses mots, si maladroitement dit,

ne peut racheter son odieuse timidité charnelle.

Il se sent de plus en plus vain.

Donc on est d'accord, souffrance.

Quels sont les mécanismes et les figures de cette souffrance ?

Je vous ai mis en premier l'anxiété de performance,

après un mot de ce que j'appelle le sentiment d'impuissance,

le gel de la sexualité et de l'intimité du couple

qui va venir compliquer ces problèmes d'érection,

les conduites d'évitement et la perte du désir,

et l'atteinte du sentiment identitaire.

Je vais un peu vous détailler tout ça.

L'anxiété de performance.

C'est intéressant parce qu'elle touche essentiellement les sujets jeunes.

C'est la dysfonction érectile du sujet jeune.

Aujourd'hui, nous le savons, extrêmement élevé.

Le corps caverneux est en bon état, finalement,

et les érections hors des rapports sexuels sont possibles.

Les antécédents de panne sexuelle ont été gravés par le cerveau,

et l'incertitude sur l'érection va perturber son fonctionnement.

L'inquiétude surpasse l'excitation.

Le système végétatif dysfonctionne et l'érection bug,

d'autant que le patient fait focus pour elle.

Donc l'excitation va, normalement, on l'a vu,

inhiber l'orthosympathique,

mais l'anxiété le remet en route.

Et à ce moment-là, vous avez évidemment la faillite érectile derrière.

L'anxiété de performance.

Aujourd'hui, on a des facteurs contextuels et favorisants qui me passent très contemporains.

Trois facteurs, j'ai comme ça individualisé trois facteurs contextuels.

La juste demande sexuelle des femmes.

Elle souhaite un plaisir et se donne le droit de l'obtenir,

déclenchant chez certains hommes anxieux une obligation de résultat.

La non-éternité des unions,

effectivement autour où il y avait des tonnes de couples qui se défontent,

avec souvent un motif sexuel.

Et donc l'inquiétude d'être abandonné,

de perdre sa partenaire du fait de ce problème d'érection.

Et après, on y reviendra dans ma conclusion,

la société de performance et la pornographie,

j'en dirai un mot à la fin.

Le sentiment d'impuissance.

Alors c'est quoi ?

Ce n'est plus du tout la même population.

Là, ça touche essentiellement des sujets vieillissants et ou malades.

Les corps caverneux sont en mauvais état

et ils se construisent au-delà des échecs lors des relations sexuelles.

Du fait de la disparition des érections en sexualité,

il n'y a plus du tout d'érection, ni nocturne, ni matinale,

ni à la masturbation, ni lors des contacts intimes,

sans intention de rapport.

C'est donc une sorte de découragement,

une conviction d'incurabilité.

Il est vécu comme une menace

et entraîne l'homme à vouloir sans arrêt vérifier ses érections.

Une fois, j'ai eu la partenaire de quelqu'un comme ça,

qui avait ce sentiment d'impuissance sévère.

Une fois où je la voyais seule, sans le partenaire,

elle me disait « Vous savez, il a une hypertension sévère,

donc il doit se vérifier sa tension. »

Et bien, quand on fait l'amour, j'ai l'impression d'être un tensiomètre.

C'est-à-dire que j'ai l'impression qu'il m'utilise

pour vérifier ses capacités d'érection.

Romain Garry décrit une phrase magnifique

« Je m'observais plus dans l'étreinte que je ne m'oubliais,

et je me sentais au lieu de sentir. »

C'est ça, c'est cet homme qui pense à son érection.

Est-ce que je suis suffisamment dur ? Est-ce que mon érection marche ?

Et bien évidemment, il se déconnecte de toute l'excitation.

Effectivement, la faillite érectile est évidemment très présente.

Alors, les facteurs contextuels et favorisants,

ce sont les comorbidités organiques ici,

les facteurs de risque cardiovasculaire, les dyslipidémies,

les maladies chroniques, hépatiques, rénales, respiratoires,

l'hypertension artérielle, le diabète, évidemment très fort,

les antécédents abdominopelviens,

c'est-à-dire la chirurgie, l'irradiation, les traumatismes,

les endocrinopathies, les syndromes métaboliques,

la surcharge pondérale, ça c'est tous les facteurs de risque,

hygiène ou biététique qu'on connaît,

et évidemment les infections neurologiques,

type Parkinson, sclérose en plaques.

Donc je ne détaille pas, mais il faut comprendre une chose,

c'est qu'à ce moment-là, toutes ces comorbidités

vont toucher la pertinence du porc-caverneux.

Conséquence des problèmes d'érection,

et ça je crois que c'est très important pour un sexologue,

nous on y est familiarisés, mais pour tous les cliniciens,

pour tous les soignants en santé sexuelle,

c'est important qu'ils aient à l'esprit

que la dysfonction rectile ce n'est pas uniquement quelque chose de mécanique.

Au-delà de cette faillite mécanique, de cet échec,

ça bloque l'ensemble de la dynamique sexuelle antérieure,

et ça perturbe le relationnel du couple.

Regardez ces études d'Alan Riley,

par exemple, dans un couple avec dysfonction rectile,

derniers événements sexuels,

baisers non érotiques, depuis trois mois il n'y en a pas eu,

des baisers érotiques depuis 30 mois il n'y en a pas eu,

des caresses depuis 30 mois il n'y en a pas eu,

des stimulations génitales manuelles,

hommes vers femmes depuis 31 mois il n'y en a pas eu,

de femmes vers hommes depuis 26 mois il n'y en a pas eu,

contacto-génital cunilingus depuis 32 mois il n'y en a pas eu,

fédélation depuis 26 mois,

donc vous voyez qu'au fond, au-delà même,

c'est un peu ce qu'on se dit, d'accord la mère ne marche pas,

mais on a quand même une main, une bouche,

mais plus rien ne fonctionne.

Tout ça bloque.

50% des femmes ne stimulent plus leur partenaire

quand il a une dysfonction rectile, une jolie étude d'intimité.

Elles se mettent en colère et arrêtent la relation dans 24% des cas,

nous dit Atiemont.

44% des hommes refusent toute stimulation en cas de panne.

La honte.

Les hommes sont repliés sur eux, plus de communication,

grande distance physique.

Les femmes sont très affectées par le désarroi

et par le mal-être de leur partenaire.

44%.

Par l'absence de caresse et de jeux sexuels pour compenser,

par l'impossibilité de toute communication avec lui.

Ça c'est fondamental de comprendre

et parce que ça permet aussi de mieux comprendre

souvent les échecs des traitements.

Conduite d'évitement et perte du désir.

Alors ça c'est une réalité en observation clinique.

C'est courant de voir des patients consultés,

par exemple ils vont venir consulter pour une baisse de désir,

souvent même ils vont dire baisse de la libido,

baisse de l'envie, désintérêt pour l'activité sexuelle,

diminution drastique de la fréquence des relations sexuelles.

Et au fond, on se rend compte très souvent,

et c'est ça la complexité clinique,

il faut faire le diagnostic,

est-ce que c'est réellement un trouble du désir ?

Ou est-ce qu'il ne s'agit pas d'une dysfonction érecte

que le patient ne met pas au premier plan,

alors que c'est ça qui petit à petit...

Soyons clairs, j'ai un problème d'érection,

j'évite les relations.

Pour plus souffrir de l'évitement,

je finis par ne plus avoir de désir.

Donc il faut s'intéresser à la chronologie du couple,

baisse du désir, dysfonction érecte.

Atteinte du sentiment identitaire,

alors j'ai mis une phrase que j'aime bien d'Edith Wharton,

la vie véritable, on ne peut pas s'y entraîner

comme un sport ou des langues étrangères,

elle est enracinée dans les choses fondamentales

et avant tout dans les relations étroites,

constantes, intéressantes et importantes entre hommes et femmes.

Alors au-delà de la physiologie,

l'érection est identité masculine.

Vous savez qu'on parle beaucoup en ce moment

du masculin, de l'identité.

Au fond, jusqu'à présent, on est dans cette idée,

dans la construction de la masculinité.

Nous verrons que peut-être tout ça sera à déconstruire,

mais en tout cas c'est par son érection

que le garçon sait qu'il est un homme.

Le moine consultant pour DE, c'est quoi ça ?

Eh bien un jour, il y a plus d'une dizaine d'années,

c'est une consultation que j'ai trouvée très marquante,

j'ai eu un moine qui est venu me consulter,

un moine cistercien qui habitait

une abbaye fort connue et fort magnifique

que nous allons visiter,

qui est l'abbaye de Sénanque, dans le Var,

dans le Libero.

Et ce moine, il vient me consulter

pour un trouble de l'érection.

Alors évidemment, je l'interroge sur sa sexualité.

Et là il me dit, docteur, c'est pas la peine de me fatiguer,

j'ai fait don de ma chasteté à Dieu,

donc je n'ai aucune activité sexuelle,

ni solitaire, ni avec des hommes, ni avec des femmes.

Bon, il avait un peu du bon, il m'a dit,

ni même avec des enfants, compte tenu de...

Alors je lui dis, mais alors en quoi ça vous gêne ?

Et à ce moment-là, il me dit,

voilà docteur,

cette érection que j'avais le matin,

des fois,

elle me montrait deux choses,

elle me signifiait que j'étais un homme,

et elle me montrait le sacrifice que j'avais fait à Dieu.

Aujourd'hui, je ne me sens plus,

ce silence me sidère,

le silence de mon organe me sidère complètement,

je ne me sens plus un homme,

et je remets en question ma vocation.

Donc vous voyez qu'au-delà

de l'aspect purement sexuel,

purement d'échange intime,

l'érection est aussi quelque chose d'identitaire.

Alors, et les médicaments que l'on prend,

peuvent-ils entraîner des troubles érectiles ?

Alors rechercher une hipertrogémie,

c'est très complexe.

Avant tout, il faut lutter contre les a priori

concernant les traitements en cours.

Le Vidal ou Internet

rapportent plus d'effets délétères

sur l'érection ou la libido que dans la réalité.

Du reste, c'est très peu étayé.

Vous savez qu'un effet secondaire

n'est jamais remis en question dans la liste.

Si on veut aller un peu plus loin,

dans les traitements à visée cardiologique,

les traitements d'hypertenseurs,

les métablocants, les thiazidiques,

c'est surtout les thiazidiques

qui semblent effectivement fragiliser l'érection.

Mais ce qui la fragilise le plus,

ce n'est pas le traitement,

c'est la maladie elle-même.

Quand on a une maladie cardiovasculaire,

il y a un retentissement de cette maladie même,

et pas uniquement du traitement,

contrairement à ce que croient

beaucoup de patients encore,

sur l'érection.

Les antidépresseurs.

L'état de la dépression joue un rôle essentiel.

On peut utiliser un antidépresseur non délétère

pour l'érection.

Mais avoir à l'idée

qu'un traitement correctif

est toujours possible,

c'est-à-dire qu'on peut corriger

l'effet négatif sur l'érection

d'un traitement indispensable

que doit prendre le patient

et qui a des retentissements sur l'érection.

Donc, ce qui est très important,

c'est d'éviter l'arrêt spontané du traitement.

Ça ne marche jamais

quand les patients arrêtent spontanément leur traitement.

Et il n'est pas souvent nécessaire

de modifier un traitement en cours

pour prendre en charge efficacement

une dysfonction érectile.

Donc faites attention,

parce que les patients adorent

qu'on leur dise

que c'est un traitement

qui nous a donné le problème d'érection.

Alors, le traitement maintenant

des problèmes érectiles.

Je voudrais simplement

vous faire passer ce message.

Il n'y a pas un traitement

de la dysfonction érectile

comme ça,

uniquement sur la mécanique de l'érection.

Il y a un traitement

qui doit être adapté

à chaque situation clinique.

Le premier temps du traitement,

c'est les conseils d'hygiène de vie.

Un régime alimentaire,

le rythme de vie,

le sevrage du tabac

et d'éventuelles autres substances addictives

et la lutte contre la sédentarité.

C'est fondamental.

Vous savez,

quand on suit une population,

la Massachusetts,

c'est la Male Aging Service,

c'est l'étude qui permet

de suivre les problèmes d'érection

comme on a une étude

qui suit les difficultés cardiovasculaires,

etc.

Dans cette étude,

on s'est aperçu

que ça veut dire

qu'on suit des patients

qui ont une dysfonction érectile

et leur évolution.

On s'est aperçu

que quand ils maigrissaient

et qu'ils reprenaient une activité sportive,

il y avait énormément

guérissés de leur dysfonction érectile.

Donc ça, c'est fondamental

et je l'ai mis en premier.

Après,

c'est très intéressant

de s'interroger sur les découvertes

des médicaments de l'érection

qui ont été, au fond,

des découvertes fortuites.

En 82,

quand Ronald Virag injecte

de la papavirine

dans le corps caverneux de l'opéré,

c'est un chirurgien vasculaire,

vous allez avoir la naissance

des injections intra-caverneuses.

Il faut le mettre en terme.

Voilà.

Découverte fortuite.

En 1997,

le Prix Nobel de médecine

récompense les travaux

sur le monoxyde d'azote

sur la cellule endothéliale.

Eh bien,

ça va nous permettre

d'aller vers cette découverte

fortuite lors d'une étude

du sildénaphile,

c'est-à-dire du Viagra.

Le conteur

nous le décrit assez bien.

Je vous ai mis Philippe Roth

dans The Human Stain,

en 2000,

écrit en 2000.

C'est quelqu'un

qui a eu un cancer de prostate,

le narrateur.

Je prends du Viagra.

C'est ça.

Toute cette turbulence,

ce bonheur,

je les bois au Viagra.

Sans ce médicament,

je ne vivrais rien de tout ça.

Sans le Viagra,

j'aurais une image du monde

et des intentions différentes.

Sans le Viagra,

j'aurais la dignité

d'un vieux monsieur

libéré du désir résigné.

Vous voyez,

ça a quand même

profondément modifié

la sexualité potentielle

de l'homme vieillissant.

Alors,

le traitement de référence

de la dysfonction érectile,

ce sont les inhibiteurs

de la phosphodiesterase de type 5.

Et on va voir

qu'on doit pouvoir,

dans la manière

dont on va construire

notre thérapeutique,

l'adapter

à toutes les formes

de pathologie

et de patients

et de patientes.

En l'absence

de contre-indications,

donc,

les IPDE5

sont les seuls médicaments

par voie aurale

à avoir fait la preuve

d'un taux d'efficacité

entre 65 et 85 %

et d'une grande taux vérante.

Pour deux raisons.

La première,

c'est que même

quand il y a des effets secondaires,

ils ne sont pas lésionnés.

Donc,

ce n'est pas très grave.

On l'arrête

et les effets secondaires

s'en vont.

La deuxième,

c'est qu'au fond,

les contre-indications

sont extraordinairement claires.

Pas nombreuses.

Attention aux dérivés nitrés,

c'est-à-dire

des médicaments

qu'on donnait à l'époque

volontiers

ou qu'on n'a rien

qu'on ne leur donne plus beaucoup

maintenant.

Mais en tout cas,

donc,

tout ce qui est dérivés nitrés,

trinitrines,

donneurs de NO,

et faites attention

aux poppers.

Les poppers,

le nitritamide

et certaines drogues chimiques

aujourd'hui

sont effectivement

des contre-indications

aux IPD-E5.

Voilà.

Ce sont des facilitateurs

de l'érection,

c'est-à-dire

qu'ils ne déclenchent pas

d'érection.

Ils vont stabiliser

et permettre une érection

à partir du moment

où on est dans une situation

où normalement

il y a une érection.

Quatre molécules,

le sildénafil,

qui a été le premier,

c'est le nom commercial,

c'est le Viagra,

et qui a été tellement connu,

le vardénafil,

le Levitra,

l'avanafil,

le Spedra,

le tadalafil,

le Cialis.

Voilà.

Ils peuvent tous

se prescrire à la demande,

mais seul le tadalafil,

en raison de la longueur

de sa durée d'action,

permet de traiter

en continue.

Alors,

on en vient à ce que je disais.

Le choix de cet IPD-E5

ne peut reposer

uniquement

sur une différence

d'efficacité

ou de tolérance.

Ce sont les objectifs

du traitement

qui vont déterminer

son choix.

Permettre la reprise

d'initiatives sexuelles

chez un homme

reprenant confiance,

soustraire l'érection

aux caprices de l'anxiété,

permettre de retrouver

une érection

en dehors des relations sexuelles

et faire perdre

le sentiment d'impuissance

qu'on a vu tout à l'heure.

Ce choix, bien sûr,

doit être expliqué,

la décision partagée

avec le patient

et éventuellement,

bien sûr,

sa partenaire.

Donc,

le choix du traitement.

Je choisis un traitement

en première intention.

Dans tous les cas,

le traitement est clairement

explicité au patient.

Les modalités de prise,

facilitateurs,

prise à la demande,

si tel est le cas,

ce qui est attendu du traitement

pour éviter une sur-promesse.

Moi, j'explique vraiment,

je crois que c'est fondamental,

l'intérêt,

surtout dans la période qu'on vit,

qui est une période où les gens

ont une méfiance

vis-à-vis des médicaments,

c'est bien de leur expliquer

à quoi ils servent,

qu'est-ce que ça va leur apporter.

Dans tous les cas,

le patient est revu

et réévalué

et le traitement peut être modifié

ou adapté

eu égard à notre objectif,

le rétablissement d'un bien-être sexuel.

Alors,

quand un IPDE5 ne marche pas,

on peut aussi aller vers d'autres traitements.

Il y a les traitements locaux,

je ne vais pas les détailler ici,

je n'ai pas choisi de faire ça,

mais enfin, c'est très important

de les connaître.

Donc là, le prostadil intra-caverneux

ou intra-urétral,

vous avez les vacuums,

et bien sûr,

et les implants

qui ont toute leur place,

tout ça ne doit pas être oublié

et peut s'intégrer effectivement

dans le traitement

et la vie du patient.

Alors,

le dégel sexuel,

l'apport du médicament

dans ce que j'ai appelé

le dégel sexuel,

on a vu tout à l'heure

comment la dysfonction érectile

entraînait un gel

de la sexualité,

le médicament permet

la reprise d'initiatives sexuelles

chez un homme reprenant confiance.

Ça permet la reprise

des scripts sexuels

en facilitant l'excitation

et l'audace,

donc on a retrouvé

un fonctionnement.

Ça soustrait l'érection

aux caprices de l'anxiété

et ça diminue

les perturbations émotionnelles

puisque vous allez,

évidemment,

avec les IPDE5,

ça va favoriser la relaxation

de la fibrolyse du corps caverneux

et donc s'opposer

à la contraction

qu'entraîne le stress,

à la remise en route

du système orthosympathique,

tout ça est complètement logique.

Ça permet de retrouver

une érection concrète

et de perdre,

quand vous avez un type

qui a un sentiment d'impuissance,

que vous allez lui mettre

un traitement en continu,

il va retrouver effectivement

des érections le matin

ou sous la douche

ou n'importe quoi

et à ce moment-là,

il va effectivement sortir

de cet horrible sentiment

d'impuissance

qu'on a décrit tout à l'heure.

Le mode d'administration,

c'est là où j'en viens,

en utilisant les caractéristiques

du médicament

comme le mode d'administration

à la demande

ou en prise quotidienne,

vous allez pouvoir,

par exemple,

utiliser un traitement

à la demande.

Quels sont les avantages ?

D'abord, il y a un bon recul.

C'est au plus près

de la sexualité.

C'est un peu ce que...

J'ai une phrase comme ça

que je dis à mes patients.

Je leur dis,

je ne vais pas vous donner

un médicament

pour le mal de mer

si vous ne prenez pas le bateau.

C'est un peu ça.

C'est-à-dire que

dans le traitement à la demande,

vous avez cette idée

que le traitement

ne va servir,

ne va être utilisé

que lorsqu'on en a besoin.

Sauf que ça nécessite

de penser sa vie sexuelle.

Par exemple,

dans un couple,

c'est complexe.

Ça peut être complexe

parce que souvent,

les gens ont une sexualité

plus ou moins spontanée.

En tout cas,

non ritualisée.

Et si cette sexualité

n'est pas ritualisée,

ça va être difficile

à gérer le traitement à la demande.

Ça va aussi entraîner

un sevrage complexe.

Pourquoi ?

Parce que,

comme il y a une vraie diade

qui se forme

entre la prise du comprimé

et la relation,

puisqu'au fond,

le traitement est pris

une ou deux heures

avant le rapport sexuel.

Donc, il y a identification.

Ce qui fait que,

sur une anxiété de performance,

par exemple,

quand vous allez arrêter,

vous allez dire

tout va bien,

vous avez repris confiance,

vous pouvez arrêter

votre traitement.

Sauf que,

vous ne pouvez pas

empêcher un patient

de se dire

bon,

est-ce que ça va marcher

sans la prise du comprimé ?

Et à ce moment-là,

vous le remettez

dans une inquiétude

et vous risquez

d'avoir un échec

et à ce moment-là,

il faut repartir à zéro.

Quand vous utilisez

un continu,

un, ça s'adapte

à la notion de correctif.

C'est quoi la notion

de correctif ?

Vous prenez un traitement

qui a un effet négatif

sur les réactions.

Vous compensez

l'effet délétère

sur les réactions

du médicament pris

par, effectivement,

un traitement.

Ça permet d'utiliser

des doses plus faibles

et nous savons

que les effets secondaires

sont liés,

évidemment,

sont doses dépendantes.

Donc, effectivement,

plus vous utilisez

une dose faible,

plus vous pouvez

ne pas avoir

d'effets secondaires.

Il n'y a plus du tout

nécessité de penser

sa vie sexuelle

puisque, effectivement,

ça marche tout le temps.

Donc, il y a une spontanéité

qui est préservée.

Ça permet,

et c'est là où je voulais évoquer

tout à l'heure

dans le sentiment d'impuissance,

ça permet une réapparition

d'érection

en dehors des relations sexuelles.

Et le sevrage

est plus simple.

Pourquoi ?

Parce que comme il n'y a pas

cette diade rapport sexuel

prise du comprimé,

par exemple,

un comprimé par jour,

vous allez passer à,

par exemple,

un comprimé un jour sur deux

ou un demi-comprimé

un jour sur deux

et pouvoir arrêter

ce traitement

de façon didactique.

Vous savez que très souvent

quand on est face à l'anxiété,

c'est très bien d'être directif.

Ça évite, effectivement,

aux patients

souvent une dynamique anxieuse.

Alors,

il faut tenir compte du couple.

Alors,

c'est très important, ça.

Vous avez une dysfonction erectile

et le couple est en crise.

Deuxième type de situation,

vous avez un trouble de l'érection

chez l'homme,

mais la partenaire peut avoir

elle-même une dysfonction sexuelle.

À ce moment-là,

vous vous rendez compte

quand vous les interrogez

que les scripts sexuels

étaient bloqués bien avant

la dysfonction érectile.

À ce moment-là,

quand on est dans des situations

où la pathologie sexuelle

est importante

au niveau du couple,

il faut éviter de prescrire,

il faut envoyer au sexologue,

car il faut complètement évaluer

la capacité du couple

de reprendre une sexualité

et de pouvoir utiliser

de façon pertinente

les traitements que l'on marque.

Donc là,

je préfère,

quand on est dans ces situations

de complexité,

que le sexologue soit vu

avant de prescrire.

La partenaire est réticente

à la prise en charge.

Je le vois beaucoup

quand il y a, par exemple,

une dysfonction érectile

liée à une chirurgie,

où la partenaire dit

que ce n'est pas si important que ça,

qu'on a déjà un certain âge,

qu'on peut s'en passer de sexualité.

Il y a tout ce qui est idée reçue

sur l'âge, sur le traitement.

Là, il faut voir la partenaire

et très souvent,

avec une bonne éducation thérapeutique,

c'est vraiment une consultation,

mais vous allez vraiment

augmenter d'une façon considérable

la pertinence de votre prise en charge.

Un traitement adapté à chaque situation.

Les psychothérapies.

Alors,

apporter une information

sur la sexualité,

très important.

Dédramatiser l'apprentissage

de la sensualité,

ça c'est très important.

Beaucoup d'hommes

sont habitués à

la pénétration très rapide,

pas de sensualité,

donc évidemment c'est très important.

Autoriser le plaisir,

rétablir une communication

à l'intérieur du couple,

et un travail sur l'excitation sexuelle

et l'imaginaire érotique.

Je voudrais conclure

avec le recul.

L'arrivée des IPDE5

a représenté une vraie révolution

dans le traitement de la dysfonction érectile

et a complètement bouleversé les limites

au-delà desquelles

le ticket n'est plus valable

pour rester un peu avec Romain Garry.

Nous avons

approfondi nos connaissances

sur la pathologie érectile,

sur le plan médical,

interaction de la dysfonction érectile

avec diverses comorbidités,

comme sur le plan sexologique.

Tout ça, nous venons de le voir.

Mais,

avec le recul,

moi j'ai commencé à voir

des patients

ou leurs partenaires

ne pas faire leur profit

de ce traitement,

parce que leur sexualité,

disent-ils,

a perdu de son intérêt.

La réflexion sur ce type d'échec,

efficacité sur le symptôme

mais échec sur la vie sexuelle,

nous a rendus attentifs

à ce phénomène.

Là où nous croyions

rendre possible

bien-être et bonheur,

nous nous rendions,

et ce n'est déjà pas si mal,

que la normalité d'une fonction.

Très vite,

dans ma pratique clinique,

je me suis rendu compte

que dès qu'on en est confronté

professionnellement à la sexualité,

on doit tenir compte

de sa dimension existentielle,

à savoir qu'elle est

une relation humaine intégrale

et non une fonction

biologique,

psychologique

ou sociale,

partiellement.

Comment imaginer

que l'évolution sociétale

ne soit pas une question

centrale en clinique

lorsqu'il s'agit de sexologie ?

Alors, l'épilogue,

c'est le temps des compteurs.

J'ai donné comme premier compteur

Vincent Cespedès.

Voilà ce qu'il écrit.

« L'extase technoïde s'est substituée

à celle des corps désirants,

préférence pour la simplicité

d'une satisfaction onaniste

sous perfusion porno

à la complexité de la relation.

Une relation réelle

qui nous détourne du confort

virtuel, c'est-à-dire le confort

d'être soi sans l'autre,

bien que connecté.

Tout cela est en accord avec la société

de performance, puisqu'être

performant, c'est arriver au bout

en faisant l'économie de l'aventure. »

Je vous en avais parlé tout à l'heure.

« Plus d'excitation avec une partenaire

et une érection qui flanche. »

Donc ça, c'est des

nouvelles situations

cliniques que les sexologues seront

amenés à voir.

« Comprendre la complexité du sexe. »

J'ai mis Philippe Roth ici.

« Je m'étais délibérément retiré

de la Sarabande du sexe,

et cela non pas parce que mes pulsions

ni même mes érections auraient failli

d'une manière significative,

mais parce que je n'arrivais plus

à faire face aux exigences

du sexe. »

Voilà, trop complexe.

Cette complexité

qui rend les sexologues, à mes yeux,

incontournables. Et pour conclure,

« L'efficacité du traitement de la

dysfonction érectile dépend de son

action sur le corps,

à condition que l'esprit

l'accompagne. » Je vous remercie.

Bauda, merci

beaucoup André pour cette intervention.

Merci d'avoir encore donné

de ton temps pour ce sommet.

Merci à tous les participants

qui sont très nombreux.

Donc on espère vraiment

que ça vous ouvre un petit peu

des portes

et que ça va vous aider.

Allez, je t'embrasse.

Bisous, ciao.