Les troubles érectiles chez l’homme : maladie du corps, maladie de l’esprit ?

Bonjour André, merci beaucoup d'être encore présent cette année pour notre sommet. Merci du temps que tu passes pour toutes ces présentations que tu fais et que tu partages. André CORMAN, je te présente, médecin sexologue, andrologue, thérapeute de couple, philosophe.

Tu es directeur d'enseignement du diplôme interuniversitaire de sexologie à la Faculté de médecine de Toulouse et tu es le vice-président de l'association interuniversitaire de sexologie. Là, tu vas nous présenter une intervention sur les troubles érectiles chez l'homme.

C'est bien ça ? Oui, mon cher Arnaud, je vais effectivement donner un peu quelque chose qui est un peu le reflet de plusieurs dizaines d'années de pratique et ce qui me semble quand même important et a priori très important pour une approche un peu sexologique humaine de ces problèmes d'érection.

Je te laisse faire ta parole. On y va. On peut y aller.

Très heureux de participer de nouveau à ce sommet de la santé sexuelle. J'ai choisi de parler des troubles érectiles chez l'homme. Au fond, j'ai intitulé, vous allez voir, cette communication maladie du corps, maladie de l'esprit.

Au fond, je voudrais l'aborder en vous racontant une sorte d'histoire. La première, c'est comment on a supprimé le terme ancien d'impuissance et on l'a remplacé par la dysfonction érectile afin de diminuer la honte que représentait le terme impuissance. Au fond, nous sommes en 1992 aux États-Unis, les meilleurs experts mondiaux sont réunis au sein du National Institute of Health pour définir médicalement les troubles de l'érection chez l'homme.

Il semble souhaitable à la plupart des experts réunis ce jour-là de trouver un terme nouveau pour remplacer le terme ancien d'impuissance, trop chargé de honte. Le terme de dysfonction érectile pour définir les troubles érectiles de l'homme est désormais communément utilisé dans la communauté médicale depuis cette conférence de consensus.

Mais supprimer un mot n'a pas suffi à faire tomber les barrières. Antannées ont passé et malgré la reconnaissance de l'importance de la dysfonction érectile en termes de santé publique, malgré des procédures de diagnostic de mieux en mieux définies et validées, malgré des traitements à la fois efficaces eh bien tolérés et des prises en charge pluridisciplinaires de mieux en mieux disponibles, l'accès à une prise en charge reste difficile pour un grand nombre de patients.

C'est le constat de cette difficulté qui fonde la légitimité de notre dialogue sur un sujet dont la convenance fait du silence la normalité. En effet, tous les hommes doivent lever deux hontes, l'une liée à la légitimité d'évoquer l'intimité de la sexualité dans un cabinet médical, une officine ou un cabinet de psychothérapie, et l'autre à exprimer une défaillance de cet organe masculin dont ils ne parlent entre eux, les hommes, que pour en vanter les victoires.

Si les hommes, nous dit Pénac dans M. Varoufsen, si les hommes parlaient plus souvent entre eux de leur défaillance sexuelle, peut-être en seraient-ils moins les victimes. Alors, qu'est-ce que c'est une dysfonction érectile ?

Au fond, une érection, c'est quoi ? La dysfonction érectile, c'est l'incapacité persistante pour répéter, d'obtenir et de maintenir une érection suffisante pour permettre une activité sexuelle satisfaisante. Une durée minimale de 6 mois et sa présence dans 75 à 100% des cas sont nécessaires selon le DSM-5.

La dimension de souffrance du patient ou de son couple, authentiquement psychologique et relationnel, liée à la dysfonction érectile, vient compléter cette définition. Alors, une érection, c'est quoi ? On va essayer de voir comment ça marche.

Très simplement, c'est un mécanisme neuro-vasculo-tissulaire hormono-facilité. Sa survenue est contrôlée par le système nerveux central en fonction des conditions environnementales, du désir, de l'excitation sexuelle, des affects, des conditions. Donc autrement dit, vous voyez, ça touche beaucoup de choses, ce qui explique qu'évidemment, à partir du moment où de nombreux systèmes interviennent, les risques effectivement de panne sont réels.

Alors, je voudrais ici vous montrer, au fond, ce qu'il faut comprendre, c'est que la fibre musculaire lisse de l'éponge caverneuse qu'on voit ici avec ma petite flèche, est contractée en flaccidité. Donc, vous voyez, tout est contracté ici, l'éponge est serrée et elle est au contraire relâchée.

Vous voyez cette relaxation de ces fibres musculaires lisses. Donc, la relaxation musculaire lisse va nous donner la thumescence, c'est-à-dire la verge grossie, et ensuite, elle va venir clamper les veines ici contre l'albuviné. À ce moment-là, il n'y a plus de retour veineux et nous avons la rigidité.

Donc, évidemment, ce qu'il faut comprendre, c'est que cet aspect corps caverneux que je viens de montrer, est contrôlé par le système nerveux végétatif, et vous avez le centre ortho-sympathique qui contracte ici la fibre, donc qui est inhibiteur de l'érection, et au contraire, le centre parasympathique qui est activateur.

Quand vous êtes excité, ce centre excité sexuellement, je m'entends, ce centre ortho-sympathique inhibiteur va s'inhiber, et à ce moment-là, vous avez la capacité à avoir une érection. L'érection, c'est la manifestation de l'excitation sexuelle chez l'homme. On vient de le voir, puisqu'au fond, ce frein ortho-sympathique sur l'érection ne va être levé que dans deux situations, les érections de nuit, sommeil paradoxal, mise au repos de l'ortho-sympathique, érection, eh bien sûr, quand vous êtes excité sexuellement.

Donc, je vous ai mis ici la courbe de la réponse sexuelle d'après Whipple, et vous voyez, nous avons le désir, l'excitation, l'excitation en plateau, tout ça c'est l'érection, après vous avez l'orgasme, la résolution et la perte de l'érection. Donc, autrement dit, l'excitation sexuelle, elle met en jeu le corps et l'esprit, parce qu'elle est à la fois le fruit de sensations que produit le corps, tout ce que je fais avec mes sens, je la regarde, je la respire, je la goûte, elle m'écoute, je la touche, etc.

Donc autrement dit, tout ce que produisent mes sens va produire de l'excitation, mais elle est aussi le fruit de mes pensées. Je pense à elle, à lui, à son corps, à des choses coquines, je fantasme, donc elle est effectivement le deuxième pilier de l'excitation, on dit alors exogène pour ce qui est sensoriel, endogène pour ce qui est cérébral, elle est aussi bien sûr dépendante d'une relation, cette excitation.

L'érection c'est aussi le reflet de la santé, du corps et des organes, nous savons, on le verra, que toutes les pathologies chroniques peuvent donner des troubles de l'érection, les facteurs de risque pour la santé, tout ce qui est surcroît, syndrome métabolique, addiction, fatigue, stress chronique, etc., mauvaise observance par exemple des médicaments, etc.

Donc cette dysfonction érectile est le fruit de ces dysfonctions, mais elle peut aussi les révéler, et on sait que la dysfonction érectile, par exemple, est ce qu'on appelle un syndrome sentinelle, c'est-à-dire qu'elle peut orienter le clinicien vers une pathologie, particulièrement une pathologie coronarienne et cardiaque, au fond le problème d'érection va être le premier symptôme à survenir, c'est ça qu'on appelle un syndrome sentinelle, avant que la pathologie cardiaque ne se mette réellement en action.

Mais c'est aussi le reflet de la santé psychique, de la qualité de vie, tout ce qui est anxiété, tout ce qui est burn-out, dont on parle beaucoup en ce moment, la dépression, les troubles de la personnalité, les troubles relationnels, eh bien sûr, les dysfonctions sexuelles de la partenaire, vous savez que la sexualité fonctionne en miroir, et que quand ça va mal d'un côté, ça finit toujours par aller mal de l'autre.

Alors, le deuxième aspect que j'aimerais, bon là on a vu un peu, on a situé le décor, qu'est-ce qui se passe, au fond, chez un homme, lorsque l'érection, qui est donc un phénomène automatique, spontané, parfait, devient brutalement, ou progressivement, incertaine et instable ?

Il se passe, nous allons le voir, d'abord de la souffrance, ensuite je vais essayer de vous montrer les déterminants et les figures de cette souffrance, et troisièmement, ce qui se passe au-delà de la sexualité, de l'intimité. Constatez la souffrance des hommes et des femmes devant la faillite érectile.

Alors, vous savez que la médecine, elle compte, c'est-à-dire, c'est ce qu'on appelle l'Evidence-Based Medicine, on va beaucoup travailler au niveau des statistiques pour rendre reproductible un phénomène scientifique, et elle nous compte moins, donc j'ai mis le compteur, C-O-M-P-T-E, U-R, le compteur, et le compteur, celui qui raconte.

De manière à ce qu'on décrive, pour décrire cette souffrance, j'ai demandé au compteur, au narrateur, de se joindre à celui, au fond, qui compte. Alors, le compteur, nous avons ici plein d'études. Chez les hommes souffrant de troubles de l'érection, par exemple, deux hommes sur trois disent qu'ils seraient insatisfaits s'ils devaient passer le reste de leur vie avec leurs problèmes d'érection.

Donc, on met en évidence les souffrances. Je vous cite quelques études, il pourrait y en avoir, nous en avons une foutue étude à notre disposition. Si on demande, par exemple, ça c'est une jolie étude de Corphage, si on demande à des patients atteints d'un cancer de la prostate de mettre en relation leur durée de vie, de survie potentielle et celle de leur fonction sexuelle, 68% sont prêts à sacrifier 10% des chances d'augmenter leur durée de vie de 5 ans en échange du maintien possible de leur fonction sexuelle.

Donc, vous voyez qu'on le sait tous, dans les cancers de prostate, par exemple, la réflexion des patients autour de ces troubles potentiels de l'érection après une intervention joue un rôle majeur. Regardez ce que nous décrit le conteur. Je vous ai ici cité des phrases de Romain Garry dans ce livre cardinal sur la dysfonction érectile, sur l'impuissance à l'époque, puisque Romain Garry s'est suicidé avant l'arrivée des premiers médicaments de l'érection.

« Tout ce qui avait été chant était devenu murmure. Mon corps me fut très lourd et oppressant cette nuit, et il y eut entre nous une sorte de lutte, comme si chacun essayait d'échapper à l'autre. Mon corps n'est plus rentable, il me rapporte de moins en moins la joie de vivre.

Je suis devenu pour moi, et donc pour elle, une mauvaise affaire à tout point de vue. » Mais la dysfonction érectile, c'est aussi la souffrance de la partenaire. Regardez le compteur, les études.

62% des partenaires d'hommes ayant une dysfonction érectile ont une difficulté sexuelle, dysorgasmie, perte de désir, disparu, effet miroir comme je l'évoquais tout à l'heure. 44% des partenaires d'hommes ayant une dysfonction érectile ont des symptômes dépressifs.

26% des troubles anxieux, 30% des troubles de l'excitation, 24% des troubles de l'orgasme et 34% une réelle insatisfaction sexuelle. Donc vous voyez le retentissement.

Que nous dit le narrateur ? « Il ne m'aime plus, car il ne me désire plus. » Ça c'est des paroles de patiente.

« Je ne lui fais plus d'effet. » « Il désire une autre femme et c'est elle qu'il aime. » « Je n'ose plus, il n'ose plus. » Ici une jolie de mon frère Claude qui est cardiologue qui avait écrit « L'homme n'a pas su répondre aux caresses de la femme.

Encore une fois, la femme s'est retournée triste et résignée. » La souffrance du couple, de la dysfonction érectile. Dans une revue de la littérature, on met en évidence une cascade de réactions aux troubles érectiles, la peur de l'échec, la peur de l'intimité, la culpabilité de la partenaire, la disparition de la communication conjugale.

C'est une belle étude d'Alain Rillet. Et le compteur, dans la tête de l'homme, se bouscule toutes sortes de raisons. Mais aucune n'est assez forte pour franchir le mur du silence qui sépare les deux corps mûs.

L'homme voudrait redessiner le sourire de bonheur sur les lèvres de la femme, mais la petite musique de ses mots, si maladroitement dit, ne peut racheter son odieuse timidité charnelle. Il se sent de plus en plus vain. Donc on est d'accord, souffrance.

Quels sont les mécanismes et les figures de cette souffrance ? Je vous ai mis en premier l'anxiété de performance, après un mot de ce que j'appelle le sentiment d'impuissance, le gel de la sexualité et de l'intimité du couple qui va venir compliquer ces problèmes d'érection, les conduites d'évitement et la perte du désir, et l'atteinte du sentiment identitaire.

Je vais un peu vous détailler tout ça. L'anxiété de performance. C'est intéressant parce qu'elle touche essentiellement les sujets jeunes.

C'est la dysfonction érectile du sujet jeune. Aujourd'hui, nous le savons, extrêmement élevé. Le corps caverneux est en bon état, finalement, et les érections hors des rapports sexuels sont possibles.

Les antécédents de panne sexuelle ont été gravés par le cerveau, et l'incertitude sur l'érection va perturber son fonctionnement. L'inquiétude surpasse l'excitation. Le système végétatif dysfonctionne et l'érection bug, d'autant que le patient fait focus pour elle.

Donc l'excitation va, normalement, on l'a vu, inhiber l'orthosympathique, mais l'anxiété le remet en route. Et à ce moment-là, vous avez évidemment la faillite érectile derrière.

L'anxiété de performance. Aujourd'hui, on a des facteurs contextuels et favorisants qui me passent très contemporains. Trois facteurs, j'ai comme ça individualisé trois facteurs contextuels.

La juste demande sexuelle des femmes. Elle souhaite un plaisir et se donne le droit de l'obtenir, déclenchant chez certains hommes anxieux une obligation de résultat. La non-éternité des unions, effectivement autour où il y avait des tonnes de couples qui se défontent, avec souvent un motif sexuel.

Et donc l'inquiétude d'être abandonné, de perdre sa partenaire du fait de ce problème d'érection. Et après, on y reviendra dans ma conclusion, la société de performance et la pornographie, j'en dirai un mot à la fin. Le sentiment d'impuissance.

Alors c'est quoi ? Ce n'est plus du tout la même population. Là, ça touche essentiellement des sujets vieillissants et ou malades.

Les corps caverneux sont en mauvais état et ils se construisent au-delà des échecs lors des relations sexuelles. Du fait de la disparition des érections en sexualité, il n'y a plus du tout d'érection, ni nocturne, ni matinale, ni à la masturbation, ni lors des contacts intimes, sans intention de rapport.

C'est donc une sorte de découragement, une conviction d'incurabilité. Il est vécu comme une menace et entraîne l'homme à vouloir sans arrêt vérifier ses érections. Une fois, j'ai eu la partenaire de quelqu'un comme ça, qui avait ce sentiment d'impuissance sévère.

Une fois où je la voyais seule, sans le partenaire, elle me disait « Vous savez, il a une hypertension sévère, donc il doit se vérifier sa tension. » Et bien, quand on fait l'amour, j'ai l'impression d'être un tensiomètre. C'est-à-dire que j'ai l'impression qu'il m'utilise pour vérifier ses capacités d'érection.

Romain Garry décrit une phrase magnifique « Je m'observais plus dans l'étreinte que je ne m'oubliais, et je me sentais au lieu de sentir. » C'est ça, c'est cet homme qui pense à son érection. Est-ce que je suis suffisamment dur ? Est-ce que mon érection marche ?

Et bien évidemment, il se déconnecte de toute l'excitation. Effectivement, la faillite érectile est évidemment très présente. Alors, les facteurs contextuels et favorisants, ce sont les comorbidités organiques ici, les facteurs de risque cardiovasculaire, les dyslipidémies, les maladies chroniques, hépatiques, rénales, respiratoires, l'hypertension artérielle, le diabète, évidemment très fort, les antécédents abdominopelviens, c'est-à-dire la chirurgie, l'irradiation, les traumatismes, les endocrinopathies, les syndromes métaboliques, la surcharge pondérale, ça c'est tous les facteurs de risque, hygiène ou biététique qu'on connaît, et évidemment les infections neurologiques, type Parkinson, sclérose en plaques.

Donc je ne détaille pas, mais il faut comprendre une chose, c'est qu'à ce moment-là, toutes ces comorbidités vont toucher la pertinence du porc-caverneux. Conséquence des problèmes d'érection, et ça je crois que c'est très important pour un sexologue, nous on y est familiarisés, mais pour tous les cliniciens, pour tous les soignants en santé sexuelle, c'est important qu'ils aient à l'esprit que la dysfonction rectile ce n'est pas uniquement quelque chose de mécanique.

Au-delà de cette faillite mécanique, de cet échec, ça bloque l'ensemble de la dynamique sexuelle antérieure, et ça perturbe le relationnel du couple. Regardez ces études d'Alan Riley, par exemple, dans un couple avec dysfonction rectile, derniers événements sexuels, baisers non érotiques, depuis trois mois il n'y en a pas eu, des baisers érotiques depuis 30 mois il n'y en a pas eu, des caresses depuis 30 mois il n'y en a pas eu, des stimulations génitales manuelles, hommes vers femmes depuis 31 mois il n'y en a pas eu, de femmes vers hommes depuis 26 mois il n'y en a pas eu, contacto-génital cunilingus depuis 32 mois il n'y en a pas eu, fédélation depuis 26 mois, donc vous voyez qu'au fond, au-delà même, c'est un peu ce qu'on se dit, d'accord la mère ne marche pas, mais on a quand même une main, une bouche, mais plus rien ne fonctionne.

Tout ça bloque. 50% des femmes ne stimulent plus leur partenaire quand il a une dysfonction rectile, une jolie étude d'intimité. Elles se mettent en colère et arrêtent la relation dans 24% des cas, nous dit Atiemont.

44% des hommes refusent toute stimulation en cas de panne. La honte. Les hommes sont repliés sur eux, plus de communication, grande distance physique.

Les femmes sont très affectées par le désarroi et par le mal-être de leur partenaire. 44%. Par l'absence de caresse et de jeux sexuels pour compenser, par l'impossibilité de toute communication avec lui.

Ça c'est fondamental de comprendre et parce que ça permet aussi de mieux comprendre souvent les échecs des traitements. Conduite d'évitement et perte du désir. Alors ça c'est une réalité en observation clinique.

C'est courant de voir des patients consultés, par exemple ils vont venir consulter pour une baisse de désir, souvent même ils vont dire baisse de la libido, baisse de l'envie, désintérêt pour l'activité sexuelle, diminution drastique de la fréquence des relations sexuelles.

Et au fond, on se rend compte très souvent, et c'est ça la complexité clinique, il faut faire le diagnostic, est-ce que c'est réellement un trouble du désir ? Ou est-ce qu'il ne s'agit pas d'une dysfonction érecte que le patient ne met pas au premier plan, alors que c'est ça qui petit à petit...

Soyons clairs, j'ai un problème d'érection, j'évite les relations. Pour plus souffrir de l'évitement, je finis par ne plus avoir de désir. Donc il faut s'intéresser à la chronologie du couple, baisse du désir, dysfonction érecte.

Atteinte du sentiment identitaire, alors j'ai mis une phrase que j'aime bien d'Edith Wharton, la vie véritable, on ne peut pas s'y entraîner comme un sport ou des langues étrangères, elle est enracinée dans les choses fondamentales et avant tout dans les relations étroites, constantes, intéressantes et importantes entre hommes et femmes.

Alors au-delà de la physiologie, l'érection est identité masculine. Vous savez qu'on parle beaucoup en ce moment du masculin, de l'identité. Au fond, jusqu'à présent, on est dans cette idée, dans la construction de la masculinité.

Nous verrons que peut-être tout ça sera à déconstruire, mais en tout cas c'est par son érection que le garçon sait qu'il est un homme. Le moine consultant pour DE, c'est quoi ça ? Eh bien un jour, il y a plus d'une dizaine d'années, c'est une consultation que j'ai trouvée très marquante, j'ai eu un moine qui est venu me consulter, un moine cistercien qui habitait une abbaye fort connue et fort magnifique que nous allons visiter, qui est l'abbaye de Sénanque, dans le Var, dans le Libero.

Et ce moine, il vient me consulter pour un trouble de l'érection. Alors évidemment, je l'interroge sur sa sexualité. Et là il me dit, docteur, c'est pas la peine de me fatiguer, j'ai fait don de ma chasteté à Dieu, donc je n'ai aucune activité sexuelle, ni solitaire, ni avec des hommes, ni avec des femmes.

Bon, il avait un peu du bon, il m'a dit, ni même avec des enfants, compte tenu de... Alors je lui dis, mais alors en quoi ça vous gêne ? Et à ce moment-là, il me dit, voilà docteur, cette érection que j'avais le matin, des fois, elle me montrait deux choses, elle me signifiait que j'étais un homme, et elle me montrait le sacrifice que j'avais fait à Dieu.

Aujourd'hui, je ne me sens plus, ce silence me sidère, le silence de mon organe me sidère complètement, je ne me sens plus un homme, et je remets en question ma vocation. Donc vous voyez qu'au-delà de l'aspect purement sexuel, purement d'échange intime, l'érection est aussi quelque chose d'identitaire.

Alors, et les médicaments que l'on prend, peuvent-ils entraîner des troubles érectiles ? Alors rechercher une hipertrogémie, c'est très complexe. Avant tout, il faut lutter contre les a priori concernant les traitements en cours.

Le Vidal ou Internet rapportent plus d'effets délétères sur l'érection ou la libido que dans la réalité. Du reste, c'est très peu étayé. Vous savez qu'un effet secondaire n'est jamais remis en question dans la liste.

Si on veut aller un peu plus loin, dans les traitements à visée cardiologique, les traitements d'hypertenseurs, les métablocants, les thiazidiques, c'est surtout les thiazidiques qui semblent effectivement fragiliser l'érection. Mais ce qui la fragilise le plus, ce n'est pas le traitement, c'est la maladie elle-même.

Quand on a une maladie cardiovasculaire, il y a un retentissement de cette maladie même, et pas uniquement du traitement, contrairement à ce que croient beaucoup de patients encore, sur l'érection. Les antidépresseurs. L'état de la dépression joue un rôle essentiel.

On peut utiliser un antidépresseur non délétère pour l'érection. Mais avoir à l'idée qu'un traitement correctif est toujours possible, c'est-à-dire qu'on peut corriger l'effet négatif sur l'érection d'un traitement indispensable que doit prendre le patient et qui a des retentissements sur l'érection.

Donc, ce qui est très important, c'est d'éviter l'arrêt spontané du traitement. Ça ne marche jamais quand les patients arrêtent spontanément leur traitement. Et il n'est pas souvent nécessaire de modifier un traitement en cours pour prendre en charge efficacement une dysfonction érectile.

Donc faites attention, parce que les patients adorent qu'on leur dise que c'est un traitement qui nous a donné le problème d'érection. Alors, le traitement maintenant des problèmes érectiles. Je voudrais simplement vous faire passer ce message.

Il n'y a pas un traitement de la dysfonction érectile comme ça, uniquement sur la mécanique de l'érection. Il y a un traitement qui doit être adapté à chaque situation clinique. Le premier temps du traitement, c'est les conseils d'hygiène de vie.

Un régime alimentaire, le rythme de vie, le sevrage du tabac et d'éventuelles autres substances addictives et la lutte contre la sédentarité. C'est fondamental. Vous savez, quand on suit une population, la Massachusetts, c'est la Male Aging Service, c'est l'étude qui permet de suivre les problèmes d'érection comme on a une étude qui suit les difficultés cardiovasculaires, etc.

Dans cette étude, on s'est aperçu que ça veut dire qu'on suit des patients qui ont une dysfonction érectile et leur évolution.

On s'est aperçu que quand ils maigrissaient et qu'ils reprenaient une activité sportive, il y avait énormément guérissés de leur dysfonction érectile. Donc ça, c'est fondamental et je l'ai mis en premier. Après, c'est très intéressant de s'interroger sur les découvertes des médicaments de l'érection qui ont été, au fond, des découvertes fortuites.

En 82, quand Ronald Virag injecte de la papavirine dans le corps caverneux de l'opéré, c'est un chirurgien vasculaire, vous allez avoir la naissance des injections intra-caverneuses. Il faut le mettre en terme. Voilà.

Découverte fortuite. En 1997, le Prix Nobel de médecine récompense les travaux sur le monoxyde d'azote sur la cellule endothéliale. Eh bien, ça va nous permettre d'aller vers cette découverte fortuite lors d'une étude du sildénaphile, c'est-à-dire du Viagra.

Le conteur nous le décrit assez bien. Je vous ai mis Philippe Roth dans The Human Stain, en 2000, écrit en 2000. C'est quelqu'un qui a eu un cancer de prostate, le narrateur.

Je prends du Viagra. C'est ça. Toute cette turbulence, ce bonheur, je les bois au Viagra.

Sans ce médicament, je ne vivrais rien de tout ça. Sans le Viagra, j'aurais une image du monde et des intentions différentes. Sans le Viagra, j'aurais la dignité d'un vieux monsieur libéré du désir résigné.

Vous voyez, ça a quand même profondément modifié la sexualité potentielle de l'homme vieillissant. Alors, le traitement de référence de la dysfonction érectile, ce sont les inhibiteurs de la phosphodiesterase de type 5. Et on va voir qu'on doit pouvoir, dans la manière dont on va construire notre thérapeutique, l'adapter à toutes les formes de pathologie et de patients et de patientes.

En l'absence de contre-indications, donc, les IPDE5 sont les seuls médicaments par voie aurale à avoir fait la preuve d'un taux d'efficacité entre 65 et 85 % et d'une grande taux vérante. Pour deux raisons. La première, c'est que même quand il y a des effets secondaires, ils ne sont pas lésionnés.

Donc, ce n'est pas très grave. On l'arrête et les effets secondaires s'en vont. La deuxième, c'est qu'au fond, les contre-indications sont extraordinairement claires.

Pas nombreuses. Attention aux dérivés nitrés, c'est-à-dire des médicaments qu'on donnait à l'époque volontiers ou qu'on n'a rien qu'on ne leur donne plus beaucoup maintenant. Mais en tout cas, donc, tout ce qui est dérivés nitrés, trinitrines, donneurs de NO, et faites attention aux poppers.

Les poppers, le nitritamide et certaines drogues chimiques aujourd'hui sont effectivement des contre-indications aux IPD-E5. Voilà. Ce sont des facilitateurs de l'érection, c'est-à-dire qu'ils ne déclenchent pas d'érection.

Ils vont stabiliser et permettre une érection à partir du moment où on est dans une situation où normalement il y a une érection. Quatre molécules, le sildénafil, qui a été le premier, c'est le nom commercial, c'est le Viagra, et qui a été tellement connu, le vardénafil, le Levitra, l'avanafil, le Spedra, le tadalafil, le Cialis.

Voilà. Ils peuvent tous se prescrire à la demande, mais seul le tadalafil, en raison de la longueur de sa durée d'action, permet de traiter en continue. Alors, on en vient à ce que je disais.

Le choix de cet IPD-E5 ne peut reposer uniquement sur une différence d'efficacité ou de tolérance. Ce sont les objectifs du traitement qui vont déterminer son choix. Permettre la reprise d'initiatives sexuelles chez un homme reprenant confiance, soustraire l'érection aux caprices de l'anxiété, permettre de retrouver une érection en dehors des relations sexuelles et faire perdre le sentiment d'impuissance qu'on a vu tout à l'heure.

Ce choix, bien sûr, doit être expliqué, la décision partagée avec le patient et éventuellement, bien sûr, sa partenaire. Donc, le choix du traitement. Je choisis un traitement en première intention.

Dans tous les cas, le traitement est clairement explicité au patient. Les modalités de prise, facilitateurs, prise à la demande, si tel est le cas, ce qui est attendu du traitement pour éviter une sur-promesse. Moi, j'explique vraiment, je crois que c'est fondamental, l'intérêt, surtout dans la période qu'on vit, qui est une période où les gens ont une méfiance vis-à-vis des médicaments, c'est bien de leur expliquer à quoi ils servent, qu'est-ce que ça va leur apporter.

Dans tous les cas, le patient est revu et réévalué et le traitement peut être modifié ou adapté eu égard à notre objectif, le rétablissement d'un bien-être sexuel. Alors, quand un IPDE5 ne marche pas, on peut aussi aller vers d'autres traitements. Il y a les traitements locaux, je ne vais pas les détailler ici, je n'ai pas choisi de faire ça, mais enfin, c'est très important de les connaître.

Donc là, le prostadil intra-caverneux ou intra-urétral, vous avez les vacuums, eh bien sûr, et les implants qui ont toute leur place, tout ça ne doit pas être oublié et peut s'intégrer effectivement dans le traitement et la vie du patient. Alors, le dégel sexuel, l'apport du médicament dans ce que j'ai appelé le dégel sexuel, on a vu tout à l'heure comment la dysfonction érectile entraînait un gel de la sexualité, le médicament permet la reprise d'initiatives sexuelles chez un homme reprenant confiance.

Ça permet la reprise des scripts sexuels en facilitant l'excitation et l'audace, donc on a retrouvé un fonctionnement. Ça soustrait l'érection aux caprices de l'anxiété et ça diminue les perturbations émotionnelles puisque vous allez, évidemment, avec les IPDE5, ça va favoriser la relaxation de la fibrolyse du corps caverneux et donc s'opposer à la contraction qu'entraîne le stress, à la remise en route du système orthosympathique, tout ça est complètement logique.

Ça permet de retrouver une érection concrète et de perdre, quand vous avez un type qui a un sentiment d'impuissance, que vous allez lui mettre un traitement en continu, il va retrouver effectivement des érections le matin ou sous la douche ou n'importe quoi et à ce moment-là, il va effectivement sortir de cet horrible sentiment d'impuissance qu'on a décrit tout à l'heure.

Le mode d'administration, c'est là où j'en viens, en utilisant les caractéristiques du médicament comme le mode d'administration à la demande ou en prise quotidienne, vous allez pouvoir, par exemple, utiliser un traitement à la demande. Quels sont les avantages ? D'abord, il y a un bon recul.

C'est au plus près de la sexualité. C'est un peu ce que... J'ai une phrase comme ça que je dis à mes patients.

Je leur dis, je ne vais pas vous donner un médicament pour le mal de mer si vous ne prenez pas le bateau. C'est un peu ça. C'est-à-dire que dans le traitement à la demande, vous avez cette idée que le traitement ne va servir, ne va être utilisé que lorsqu'on en a besoin.

Sauf que ça nécessite de penser sa vie sexuelle. Par exemple, dans un couple, c'est complexe. Ça peut être complexe parce que souvent, les gens ont une sexualité plus ou moins spontanée.

En tout cas, non ritualisée. Et si cette sexualité n'est pas ritualisée, ça va être difficile à gérer le traitement à la demande. Ça va aussi entraîner un sevrage complexe.

Pourquoi ? Parce que, comme il y a une vraie diade qui se forme entre la prise du comprimé et la relation, puisqu'au fond, le traitement est pris une ou deux heures avant le rapport sexuel. Donc, il y a identification.

Ce qui fait que, sur une anxiété de performance, par exemple, quand vous allez arrêter, vous allez dire tout va bien, vous avez repris confiance, vous pouvez arrêter votre traitement. Sauf que, vous ne pouvez pas empêcher un patient de se dire bon, est-ce que ça va marcher sans la prise du comprimé ?

Et à ce moment-là, vous le remettez dans une inquiétude et vous risquez d'avoir un échec et à ce moment-là, il faut repartir à zéro. Quand vous utilisez un continu, un, ça s'adapte à la notion de correctif. C'est quoi la notion de correctif ?

Vous prenez un traitement qui a un effet négatif sur les réactions. Vous compensez l'effet délétère sur les réactions du médicament pris par, effectivement, un traitement. Ça permet d'utiliser des doses plus faibles et nous savons que les effets secondaires sont liés, évidemment, sont doses dépendantes.

Donc, effectivement, plus vous utilisez une dose faible, plus vous pouvez ne pas avoir d'effets secondaires. Il n'y a plus du tout nécessité de penser sa vie sexuelle puisque, effectivement, ça marche tout le temps. Donc, il y a une spontanéité qui est préservée.

Ça permet, et c'est là où je voulais évoquer tout à l'heure dans le sentiment d'impuissance, ça permet une réapparition d'érection en dehors des relations sexuelles. Et le sevrage est plus simple. Pourquoi ?

Parce que comme il n'y a pas cette diade rapport sexuel prise du comprimé, par exemple, un comprimé par jour, vous allez passer à, par exemple, un comprimé un jour sur deux ou un demi-comprimé un jour sur deux et pouvoir arrêter ce traitement de façon didactique.

Vous savez que très souvent quand on est face à l'anxiété, c'est très bien d'être directif. Ça évite, effectivement, aux patients souvent une dynamique anxieuse. Alors, il faut tenir compte du couple.

Alors, c'est très important, ça. Vous avez une dysfonction erectile et le couple est en crise. Deuxième type de situation, vous avez un trouble de l'érection chez l'homme, mais la partenaire peut avoir elle-même une dysfonction sexuelle.

À ce moment-là, vous vous rendez compte quand vous les interrogez que les scripts sexuels étaient bloqués bien avant la dysfonction érectile. À ce moment-là, quand on est dans des situations où la pathologie sexuelle est importante au niveau du couple, il faut éviter de prescrire, il faut envoyer au sexologue, car il faut complètement évaluer la capacité du couple de reprendre une sexualité et de pouvoir utiliser de façon pertinente les traitements que l'on marque.

Donc là, je préfère, quand on est dans ces situations de complexité, que le sexologue soit vu avant de prescrire. La partenaire est réticente à la prise en charge. Je le vois beaucoup quand il y a, par exemple, une dysfonction érectile liée à une chirurgie, où la partenaire dit que ce n'est pas si important que ça, qu'on a déjà un certain âge, qu'on peut s'en passer de sexualité.

Il y a tout ce qui est idée reçue sur l'âge, sur le traitement. Là, il faut voir la partenaire et très souvent, avec une bonne éducation thérapeutique, c'est vraiment une consultation, mais vous allez vraiment augmenter d'une façon considérable la pertinence de votre prise en charge.

Un traitement adapté à chaque situation. Les psychothérapies. Alors, apporter une information sur la sexualité, très important.

Dédramatiser l'apprentissage de la sensualité, ça c'est très important. Beaucoup d'hommes sont habitués à la pénétration très rapide, pas de sensualité, donc évidemment c'est très important. Autoriser le plaisir, rétablir une communication à l'intérieur du couple, et un travail sur l'excitation sexuelle et l'imaginaire érotique.

Je voudrais conclure avec le recul. L'arrivée des IPDE5 a représenté une vraie révolution dans le traitement de la dysfonction érectile et a complètement bouleversé les limites au-delà desquelles le ticket n'est plus valable pour rester un peu avec Romain Garry. Nous avons approfondi nos connaissances sur la pathologie érectile, sur le plan médical, interaction de la dysfonction érectile avec diverses comorbidités, comme sur le plan sexologique.

Tout ça, nous venons de le voir. Mais, avec le recul, moi j'ai commencé à voir des patients ou leurs partenaires ne pas faire leur profit de ce traitement, parce que leur sexualité, disent-ils, a perdu de son intérêt. La réflexion sur ce type d'échec, efficacité sur le symptôme mais échec sur la vie sexuelle, nous a rendus attentifs à ce phénomène.

Là où nous croyions rendre possible bien-être et bonheur, nous nous rendions, et ce n'est déjà pas si mal, que la normalité d'une fonction. Très vite, dans ma pratique clinique, je me suis rendu compte que dès qu'on en est confronté professionnellement à la sexualité, on doit tenir compte de sa dimension existentielle, à savoir qu'elle est une relation humaine intégrale et non une fonction biologique, psychologique ou sociale, partiellement.

Comment imaginer que l'évolution sociétale ne soit pas une question centrale en clinique lorsqu'il s'agit de sexologie ? Alors, l'épilogue, c'est le temps des compteurs. J'ai donné comme premier compteur Vincent Cespedès.

Voilà ce qu'il écrit. « L'extase technoïde s'est substituée à celle des corps désirants, préférence pour la simplicité d'une satisfaction onaniste sous perfusion porno à la complexité de la relation. Une relation réelle qui nous détourne du confort virtuel, c'est-à-dire le confort d'être soi sans l'autre, bien que connecté.

Tout cela est en accord avec la société de performance, puisqu'être performant, c'est arriver au bout en faisant l'économie de l'aventure. » Je vous en avais parlé tout à l'heure.

« Plus d'excitation avec une partenaire et une érection qui flanche. » Donc ça, c'est des nouvelles situations cliniques que les sexologues seront amenés à voir. « Comprendre la complexité du sexe. » J'ai mis Philippe Roth ici.

« Je m'étais délibérément retiré de la Sarabande du sexe, et cela non pas parce que mes pulsions ni même mes érections auraient failli d'une manière significative, mais parce que je n'arrivais plus à faire face aux exigences du sexe. » Voilà, trop complexe. Cette complexité qui rend les sexologues, à mes yeux, incontournables. Et pour conclure, « L'efficacité du traitement de la dysfonction érectile dépend de son action sur le corps, à condition que l'esprit l'accompagne. » Je vous remercie.

Bauda, merci beaucoup André pour cette intervention. Merci d'avoir encore donné de ton temps pour ce sommet. Merci à tous les participants qui sont très nombreux.

Donc on espère vraiment que ça vous ouvre un petit peu des portes et que ça va vous aider. Allez, je t'embrasse. Bisous, ciao.