Le vaginisme est souvent réduit à une impossibilité de pénétration. Cette conférence le replace dans une compréhension clinique plus fine : contracture réflexe, peur de la douleur, diagnostics différentiels et accompagnement progressif vers la sécurité corporelle.
Sage-femme sexologue. - Diplômée de la faculté de Lyon en santé sexuelle, - Diplômée de la faculté de Brest en suivi gynécologique de prévention, sexualité et régulation des naissances (frottis, contraception) - Formée par l'organisme PLEIRA aux IVGs médicamenteuses et agréée par le centre hospitalier et universitaire de Grenoble - Formée à la rééducation périnéale manuelle (CMP, Périnée ludique, Logsurf) - Formée au sexocorporel par le CFSF.
Bonjour Anne-Cécile, ça fait plaisir de te voir. Bonjour Arnaud. Merci beaucoup déjà du temps que tu as passé pour faire cette présentation et de ton temps pour cette intervention pour le sommet de la santé sexuelle.
Je remercie aussi toutes les personnes, tous les participants, vous êtes très nombreux à être inscrits au sommet de la santé sexuelle, donc ça fait plaisir de voir à quel point la santé sexuelle, c'est quelque chose qui intéresse les soignants, les professionnels de l'éducation, les professionnels du médico-social.
Et donc là, nous avons l'honneur d'accueillir Anne-Cécile Gutier, qui est sage-femme sexologue libérale à Goncelin, en Isère, et elle va nous parler du diagnostic et de la prise en charge d'une dysfonction sexuelle féminine qui est encore assez peu connue des professionnels de santé, mais c'est quelque chose qu'on connaît bien en tant que sexologue et qui est fréquent aussi, et donc qui est le vaginisme.
Merci Arnaud pour cette présentation et puis merci de m'avoir invité à participer à cette deuxième édition du sommet de la santé sexuelle. Donc le vaginisme, effectivement, comme tu te rappelais, est une pathologie non négligeable chez les patientes françaises, mais dans le monde, et on peut vite mettre toutes les douleurs vulvaires ou vaginales sous le terme vaginisme, or de bien le définir va permettre aussi d'être pertinent sur sa prise en charge et surtout sur la résolution de cette problématique pour les patientes vers un mieux-être.
Donc dans un premier temps, on va définir ce qu'est le vaginisme et comment il se caractérise, et ensuite on verra avec quoi il ne faut pas le confondre, notamment par les diagnostics différentiels, et enfin je vous parlerai d'un cas clinique et des techniques qu'on peut utiliser pour accompagner les femmes souffrant de vaginisme.
Donc qu'est-ce qu'est ce vaginisme ? De quoi on parle ? Et bien on parle d'une contraction réflexe des muscles du périnée, spécifiquement des releveurs de l'anus, qui en se contractant vont venir fermer la cavité qu'on peut considérer comme une cavité virtuelle qu'est le vagin.
Alors ce réflexe n'est absolument pas, comme le dit le mot, contrôlé par la patiente. Souvent on peut avoir tendance à leur dire « détendez-vous », si elle pouvait se détendre je pense qu'elle le ferait, c'est vraiment quelque chose qui est involontaire.
S'y associe une notion de peur, voire même d'angoisse vis-à-vis de cette pénétration, il n'y a pas forcément de douleur, on la retrouve bien évidemment, mais en fait, comme le disait Montaigne, qui craint de souffrir souffre déjà de ce qu'il craint. On retrouve de ce fait une grande détresse et une grande souffrance des patientes et des couples, bien évidemment.
Alors ce vaginisme, il peut être primaire, ce qui est le plus souvent le cas, c'est-à-dire que les patientes n'ont jamais eu de rapport sexuel confortable, n'ont jamais pu avoir de pénétration confortable. Ensuite on peut avoir un vaginisme secondaire, c'est-à-dire qu'il y a eu déjà des pénétrations, qu'elles ont pu être confortables et qu'à un moment ou un autre de leur vie, leur sexualité et notamment la pénétration est devenue impossible, voire douloureuse.
On verra qu'il faudra bien faire attention à notre diagnostic pour ne pas être sur d'autres pathologies. Ce vaginisme peut être total ou partiel. Total, les femmes disent simplement ça ne rentre pas, ça c'est quelque chose d'assez simple comme repère.
Il faut aussi faire attention parce que certaines disent si c'est possible, un petit peu en fait, quand on le dit partiel, c'est-à-dire que la verge peut tout à fait pénétrer l'entrée de la vulve, mais le vaginisme, comme on va le voir un petit peu plus loin, est lié à la contracture réflexe involontaire des releveurs de l'anus qui se trouve un tout petit peu plus haut que l'entrée du vagin et donc ça peut nous induire en erreur.
Ensuite, il peut être global ou situationnel, c'est-à-dire qu'aucune pénétration n'est possible, voire envisageable, contrairement au vaginisme situationnel, où pour le coup les patientes peuvent tout à fait utiliser un tampon, introduire un de leurs doigts, voire un de leurs partenaires, mais la pénétration par le sexe de leur partenaire est complètement impossible.
C'est aussi envisageable qu'elles puissent elles pratiquer une pénétration, mais que le doigt de leur partenaire ce ne soit pas possible, ou encore une fois son sexe. Les partenaires, aussi bien l'homme que la femme, peuvent décrire comme un mur, une impossibilité de passage, un sentiment d'étroitesse, de sexe trop gros, tout ce qui peut empêcher complètement ce rapport pénétrant.
Dans le vaginisme a été décrit plusieurs stades qui vont de 1 à 5, d'un examen des organes génitaux possible, à un refus catégorique avec une impossibilité physique, voire même des malaises vagaux. Donc dans le premier stade on a ce spasme, cette contraction involontaire des releveurs de l'anus, qui si on met la patiente dans des bonnes conditions, si on lui explique, si on la rassure, si on la met en confiance, eh bien on va pouvoir au moins aller inspecter la vulve, et peut-être même regarder l'entrée du vagin.
Dans le grade 2, pour le coup, ce spasme, cette contracture des releveurs de l'anus va persister, malgré tout le contexte qu'on peut y mettre, malgré des respirations, malgré des explications.
Le grade 3, quant à lui, s'accompagne de la contracture des fessiers et donc rend encore plus compliqué l'examen ou l'inspection. Le grade 4 correspond à une attitude avec cette contracture des fessiers en plus, les cuisses qui vont se resserrer, voire se remonter en position de défense, on va avoir le dos qui se cambre, et enfin, le grade 5, des malaises vagaux peuvent survenir en plus, c'est vraiment une peur panique.
Alors, on retrouve du vaginisme pour 5 à 17% des femmes en âge de procréer. Ça représente 25% des dysfonctions sexuelles et 20% des femmes atteintes de vaginisme seulement consultent.
Ce qui est important de revenir, c'est que le vaginisme primaire est vraiment le plus fréquent, et par contre, il faut absolument revenir sur cette croyance qu'il est souvent associé à des violences sexuelles. En fait, aucune corrélation n'a été rapportée entre vaginisme et violences sexuelles, il n'y en a pas plus que dans la population générale, et ça c'est très important parce que pour nos patientes, souvent c'est aussi ce qu'elles peuvent avoir en tête alors qu'ils ne s'est absolument rien passé, donc ça peut être très déstabilisant si nous on leur véhicule également ce message.
Alors les muscles du périnée, parce que c'est d'eux qu'on parle, bien souvent sont mal connus par nos patientes, donc ça va être important de leur expliquer ce qu'est leur périnée.
C'est un ensemble de muscles qui s'étend du pubis au coccyx, d'un ischion à l'autre, et ils vont avoir plusieurs fonctions dans le bassin. On peut considérer que c'est un petit peu comme des hamacs ou des trampolines au fond du bassin qui vont assurer la continence, qui vont permettre une sexualité, l'orientation de la présentation fétale au moment de la naissance, eh bien sûr de soutenir les organes génitaux, les organes qui sont présents dans le petit bassin.
Alors ce périnée, moi souvent j'utilise un bassin tout simplement, que je vous en parlerai tout à l'heure, que je fais repérer aussi aux femmes, de façon à ce qu'elles comprennent un petit peu où il s'étend. Et donc le périnée peut être considéré comme un hamac ou des trampolines qui vient fermer le fond du bassin.
Il présente des caractéristiques très intéressantes de tonicité, de puissance, mais aussi de souplesse. Et ce muscle du périnée, cet ensemble de muscles, va travailler en synergie avec les abdominaux, le diaphragme, les adducteurs et les fessiers. Ce sont aussi des muscles de posture.
Et donc ce qu'elles découvrent aussi souvent quand on leur parle de leur périnée, c'est que les femmes ont un périnée, mais les hommes aussi. Et ce n'est pas juste la toute petite zone qui s'étend entre la zone basse de l'entrée du vagin et l'anus, mais une zone qui est bien plus large.
Donc là je vous mets des planches anatomiques qui peuvent servir pour que les patients puissent vous localiser leurs difficultés et vous expliquer. Et puis aussi pour que vous puissiez reformuler et leur demander exactement ce qui se passe. Vous pouvez aussi expliquer, et ça c'est une grande source de réconfort pour les patientes, grâce à ces schémas, ce qui se passe pour elles.
Donc là on retrouve effectivement la vulve et c'est toujours intéressant de reprendre l'anatomie parce que ce sont souvent des patientes qui en ont besoin, parce que malheureusement, comme beaucoup de femmes encore, elles ne connaissent pas leur anatomie. Et puis on peut reprendre aussi la musculature et reparler de l'ensemble de ces muscles du périnée, mais surtout de ses releveurs qui sont des muscles un petit peu moins superficiels et qui vont être la problématique.
Donc là, sur cette première diapositive, nous étions sur des muscles du périnée anatomiques détendus ou dans une tonicité souple. Et ici on retrouve ce qui se passe au moment de cette pénétration qui est rendue impossible et cette contraction involontaire des muscles des releveurs de l'anus.
Donc on va avoir effectivement cette fermeture de la zone de l'entrée vaginale, mais liée à la contracture des releveurs qui sont ici, et pas des muscles ici superficiels qui correspondent aux bulbes spongieux et aux transverses. Ici de profil, ça aussi ce sont des planches qui sont intéressantes à utiliser avec les patientes.
On retrouve figurée ici la contracture ou la contraction de ces releveurs de l'anus. Ça leur permet de visualiser et ça leur permet aussi de comprendre que parfois il peut y avoir le gland qui peut pénétrer juste l'entrée de la vulve, mais pas la pénétration vaginale.
Alors, pour pouvoir diagnostiquer un vaginisme, il faut bien évidemment éliminer d'autres diagnostics qui peuvent être confondus ou bien souvent regroupés sous le mot vaginisme, alors qu'il ne s'agit absolument pas de vaginisme. On va retrouver les dyspareunies qui sont les douleurs au rapport sexuel, mais la pénétration est possible et il y a simplement des douleurs qui apparaissent.
Donc des douleurs par contre, des dyspareunies, des douleurs au rapport sexuel peuvent tout à fait entraîner un vaginisme. On va aussi, donc dans ces dyspareunies, comme raison de dyspareunie, on peut avoir des cicatrices, de l'endométriose, il peut y avoir plusieurs raisons, mais souvent ce vaginisme va être secondaire à des dyspareunies.
On va aussi avoir comme diagnostic différentiel des vulvodynies ou des vestibulodynies. On va parler de vulvodynie quand on a une douleur au niveau de la vulve, de l'intégralité de la vulve, ou une vestibulodynie quand on a des douleurs sur des points très précis à l'entrée du vestibule.
Comment faire ces diagnostics différentiels ? En général, la pénétration va être douloureuse, mais il n'y aura pas de douleur de présence, dans certains cas en tout cas. Et surtout, on va utiliser un coton-tige qui va nous permettre, après avoir testé sur la cuisse de la dame en lui ayant fait sentir la sensation de la pression avec ce coton-tige, on va se rapprocher tranquillement, aller tester dans le sillon interlabial, aller tester au niveau de la zone clitoridienne par des petites touches pour voir où est le point douloureux.
C'est souvent un point très défini, et pour le coup, on n'est pas sur un vaginisme, mais sur une vestibulodynie ou sur une vulvodynie. Celle-ci peut secondairement entraîner un vaginisme.
Et puis on va aussi très vite avoir besoin d'éliminer toutes les anomalies anatomiques, et ça, ça peut tout à fait se faire par un examen clinique simple. Donc on reprend que ce vaginisme peut être secondaire à l'un de ces troubles, vestibulodynie, vulvodynie, dyspareunie.
Donc il faudra faire une anamnèse complète et un examen clinique, en tout cas une proposition de cet examen clinique, pour pouvoir bien poser ce diagnostic et proposer le bon axe thérapeutique. Savoir vers quel traitement on s'oriente, et surtout pour pouvoir expliquer à la dame un petit peu le mécanisme de sa problématique.
L'orientation vers un professionnel formé, effectivement, peut être un plus, de façon à avoir un succès thérapeutique et éviter les errances, parce que bien souvent, les femmes déjà n'osent pas forcément en parler, et en plus, on ne pose pas forcément la bonne pathologie, et du coup, la prise en charge ne va pas être identique.
En pratique, le délai entre l'apparition des douleurs et la formulation de la plainte est parfois long, si le soignant ne questionne pas, et donc ça, je crois qu'Arnaud vous a fait une présentation sur le sujet, sur comment aborder la sexualité avec nos patients.
Et donc, c'est souvent une question qu'on ne pose malheureusement pas dans nos cabinets, et si cette sexualité est interrogée, on s'aperçoit que les patients peuvent se confier, et du coup, qu'on peut leur apporter des propositions d'accompagnement. Quand ces patientes décident de se confier à nous, c'est souvent qu'il y a un désir de grossesse associé.
Ça peut aussi, à un moment donné, poser problématique dans leur couple, et elles ont peur d'être quittées, et du coup, elles se disent qu'il faut trouver une solution. Ça peut être aussi pour un confort plus personnel, tout à fait, le souhait que ces douleurs s'arrêtent, et puis d'être comme tout le monde, d'avoir enfin une vie sexuelle épanouie, et de pouvoir profiter de cette pénétration dont toutes les copines parlent.
Donc, dans un premier temps, l'examen clinique des organes génitaux, s'il est possible, si la patiente accepte, est tout à fait normal. Surtout, surtout, surtout, on n'utilise pas de spéculum, et le toucher vaginal n'est absolument pas obligatoire. De toute façon, on aura dans tout intérêt à créer une alliance thérapeutique avec notre patiente, et à bien lui expliquer qu'on ne lui fera pas mal, et donc, dès qu'on la touche, si elle exprime une douleur, lui dire qu'on arrête bien évidemment.
Donc, une inspection peut tout à fait suffire pour résoudre les problèmes superficiels qui pourraient survenir, mais qui, encore une fois, sont extrêmement rares. Attention aussi de ne pas se hâter à poser un diagnostic de vaginisme, parce que pour le coup, si ce n'est pas un vaginisme, on va l'enfermer dans quelque chose qui n'est pas réel, et sur une thérapeutique qui ne va pas être favorable, puisqu'on ne sera pas sur le bon diagnostic.
Donc, en pratique, on a une impossibilité de pénétration qui peut être associée à une fermeture des cuisses, une contracture des fessiers, une augmentation du tonus global, une respiration qui peut être bloquée. La patiente décrit vraiment un principe de fermeture au moment de cette pénétration.
Voire même, des fois, simplement à l'idée d'envisager cette pénétration. Il y a vraiment une peur qui est présente. C'est un réflexe qui est vraiment provoqué par toute tentative de pénétration et juste un contact vulvaire où l'idée peut entraîner ce réflexe.
En général, la contracture des releveurs est indolore. C'est l'essai de pénétration qui est douloureux. Elles ne se rendent pas compte que ce muscle est contracté.
Pas toujours en tout cas. Et puis, on va avoir une angoisse, une phobie qui vont entraîner des comportements d'évitement et du coup, des troubles relationnels éventuellement dans le couple parce qu'elles ont tellement peur de cette pénétration qu'elles ne vont surtout pas aller chercher une intimité physique avec leur partenaire.
Donc ça, c'est pour une partie d'entre elles. Et pour une autre partie, par contre, elles vont développer tout un tas d'autres jeux érotiques et donc avoir une sexualité épanouie. Mais il va leur manquer cette pratique-là qui à un moment va nécessiter une prise en charge parce qu'elles vont souhaiter pouvoir y accéder.
On retrouve souvent ces patientes-là avec un désir de grossesse. Elles ont une pratique qui est plutôt satisfaisante et il y a un désir de grossesse qui va motiver leur consultation. Donc on va définir les modalités d'apparition pour voir qu'il n'y ait pas une autre pathologie, donc primaire ou secondaire.
La durée d'évolution de ces symptômes depuis plus ou moins, depuis six mois selon le DSM-5. Progressive ou brutale. Et puis le contexte de ces douleurs, de ces difficultés de pénétration pour voir si c'est permanent ou si c'est situationnel.
Donc avec tous les partenaires dans toutes les situations, les positions, quelles que soient les pénétrations. Et puis on va dégager deux types de personnalités très entre guillemets, celles qui vont être plutôt un petit peu phobiques avec des peurs très précises qui vont savoir vous définir, qui vont être très claires vis-à-vis de la pénétration.
Et puis plutôt des personnalités un peu de type angoisse où les explications vont être un peu plus floues, elles vont être un peu plus évasives. Elles en ont envie cette pénétration, mais elles n'osent pas, c'est un petit peu ça. Donc on revient sur le fait que les causes organiques et iatrogènes sont à éliminer le plus vite possible.
Elles ne sont pas si fréquentes du tout. Les causes les plus fréquentes sont quand même les causes socioculturelles, les éducations rigides, les croyances et les peurs, les religions qui peuvent aussi entraîner un manque de connaissances, un manque d'exploration de leur zone génitale, les jugements.
Voilà, on est vraiment dans des causes plutôt socioculturelles. Et puis les causes psychosexuelles, comme on l'a dit tout au début, les agressions, les gestes médicaux invasifs qui ont pu surprendre, etc. C'est plutôt très, très rare que ça entraîne des vaginismes.
Alors notre objectif, ça va être de déconstruire ce cercle de la douleur et ce cercle de peur, en fait, puisqu'on a dit que la douleur venait surtout des tentatives de pénétration, que sinon il n'y a pas de douleur au quotidien. Ce n'est pas du tout quelque chose qu'elles décrivent.
Donc elles ont peur de cette pénétration. Du coup, il y a une contracture réflexe qui va entraîner cette fermeture du vagin au moment de la tentative de pénétration, ce qui va entraîner une douleur, ce qui va incrémenter au niveau du cerveau. Pénétration égale douleur.
Et donc forcément, on a très, très peur de recommencer parce que la fois précédente, on a eu mal. Et on incrémente comme ça le cercle vicieux. Et on continue parce qu'on retrouve bon nombre de femmes qui disent oui, mais ça va passer, ça ne va pas durer.
Et en fait, elles alimentent leur cercle de la douleur et leur peur et leur vaginisme. Donc l'idée de la prise en charge, ça va être de déconstruire ce cercle. Donc on a cette peur de la douleur par la pénétration.
On peut même avoir cette angoisse de performance qui est ça ne va pas marcher, je vais encore avoir mal. On a donc plutôt un mode tendu, un mode respiration courte, repli sur soi. On peut avoir du coup des évitements.
Donc on ne va même pas jusqu'à l'essai de la pénétration. Et de toute façon, on a dit que si ce cercle n'était pas déconstruit, il ne fallait pas aller à cet essai de pénétration parce que forcément, on va avoir cette contraction réflexe. Donc cette peur va entraîner la contraction réflexe des muscles périneaux.
Mais si on apporte de la connaissance, des exercices, de la réassurance, de la confiance, de l'appropriation de son corps et de l'expérimentation positive, pour le coup, on va reprogrammer son comportement, ses perceptions et du coup, elles vont s'apercevoir que ce vagin existe, que ce vagin est un organe pénétrable et qu'il peut être pénétré sans douleur.
On va donc avoir une diminution de la contraction réflexe par prise de confiance et une diminution de la peur de la pénétration. Du coup, elles vont pouvoir accéder à une pénétration non douloureuse et entrer dans un cercle vertueux de la confiance, ce qui entraînera une pénétration possible sans douleur.
Alors bien sûr, tout ceci prend un petit peu de temps, mais c'est d'une résolution assez rapide tout de même. Donc, qu'est-ce qu'on va utiliser comme méthode ? Bien sûr, on va rassurer et surtout expliquer la physiologie et l'anatomie, expliquer à la patiente que c'est un trouble qui existe, qui est assez fréquent chez les femmes, et lui expliquer que c'est lié à une contracture involontaire, elle n'y est pour rien.
Détendez-vous madame, c'est compliqué. Elles n'y peuvent absolument rien, ce muscle a sa contraction automatique. En expliquant l'anatomie, en expliquant aussi que ce vagin est une cavité virtuelle avec un petit peu, moi j'aime bien prendre l'image du pull chaussette par exemple, c'est-à-dire que je leur dis souvent en rigolant, vous allez dans le rayon, vous voyez un pull, on dirait que c'est une taille de 4 ans, puis en fait vous l'essayez en cabine d'essayage et ça vous va très bien, et puis vous l'enlevez et vous pouvez le re-ranger au rayon 4 ans.
C'est vraiment les propriétés d'un pull chaussette et on peut imaginer tout à fait que votre vagin a exactement ces propriétés-là, tout parce que comme on l'a dit au début, il a des propriétés de tonicité, de puissance et de souplesse. On va aussi lui proposer en l'accompagnant pour habiter, investir et s'approprier et érotiser son corps pour oser aller se toucher, aller toucher à cet endroit-là, aller découvrir son anatomie, retrouver, acquérir, c'est souvent acquérir parce qu'on est souvent sur quelque chose de primaire, une réalité, une fonctionnalité au niveau vaginal, c'est-à-dire c'est un organe pénétrant, comment je peux le visualiser, pardon, c'est un organe pénétrable, excusez-moi, et donc il a cette capacité à recevoir et donc travailler sur je peux recevoir en moi, je peux accueillir.
C'est une notion qui n'est pas évidente parce que l'intrusion peut être vécue comme agressive et donc on va aller faire un travail sur cet accueil et cette complémentarité homme-femme ou cet accueil et cette complémentarité liée à la pénétration. Retrouver la confiance aussi dans son corps, ce corps qui fait mal, qui ne fonctionne pas comme il devrait, en tout cas elle s'est vécue comme telle, et ces muscles qu'on ne contrôle pas.
Et puis acquérir des savoirs techniques et érotiques pour pouvoir l'intégrer surtout dans sa pratique ensuite avec son partenaire. Donc je parlais tout à l'heure de pacte de confiance, d'alliance thérapeutique, parce que c'est très important que la patiente se sente à l'aise et se sente écoutée.
On va lui promettre de ne pas lui faire mal, de l'accompagner, mais d'aller dans une découverte et donc elle, elle va aussi avoir besoin de mettre en place des choses et il faut qu'elle soit partie prenante dans la mise en place de ce qu'on va lui proposer. On va apporter des connaissances justes sur l'anatomie, la physiologie, avec des schémas, des photos, des dessins.
Il existe même des peluches qui représentent des vulves qui permettent vraiment d'aller visualiser les lèvres externes, les lèvres internes, l'entrée du vagin, le clitoris, le méat urinaire. Tous ces outils-là peuvent être intéressants pour qu'elle le visualise, mais aussi pour qu'elle manipule elle-même.
Ça, ça peut être très intéressant. Et puis on va avoir aussi tout un travail sur l'auto-observation, alors avoir avec elle ce qu'elle souhaite. Est-ce qu'elle souhaite d'abord qu'on le fasse en l'accompagnant au cabinet ?
Est-ce qu'elle préfère le faire seule à la maison dans un premier temps, pour que cette vulve et ce vagin prennent une réalité dans leur corps ? Et puis on va aller chercher aussi les perceptions corporelles ensuite. On va aller travailler sur la relaxation, la contraction, décontraction.
Alors je mets aussi contraction parce qu'en fait elles sont tendues, elles ne s'en rendent pas forcément compte parce que ce muscle se serre tout seul et donc on va aller leur apprendre à le relâcher en jouant sur la respiration. On a dit que ça travaillait en synergie avec les abdominaux, donc on va aussi utiliser la respiration.
On va aussi utiliser des dilatateurs et remettre un peu du lien entre la tête et le corps. On va aller leur donner des images pour qu'elles s'approprient leur vagin, pour qu'elles l'investissent, qu'elles le visualisent, leur permettre d'aller le toucher avec les doigts, avec des objets.
Et puis on peut aussi travailler en partenariat parce que des fois c'est nécessaire et en tout cas c'est complémentaire, en psychothérapie, en EMDR, en ostéopathie parce que les contractures musculaires, la contraction musculaire au moment du vaginisme peut aussi perdurer et du coup ça peut être intéressant d'aller travailler en ostéopathie.
Et puis on va aussi ne pas oublier le partenaire parce que des fois le partenaire n'est pas choisi au hasard. Il peut aussi avoir une position pénétrante qui n'est pas très, entre guillemets, agressive ou présente. Il peut lui-même avoir des pathologies qui pour le coup ne lui permettent pas d'avoir cette pénétrance.
Et donc c'est important aussi de pouvoir l'intégrer et aussi le rassurer en lui expliquant ce qui se passe ou en tout cas lui permettre à la partenaire de lui expliquer ce qui se passe et de lui expliquer pourquoi dans un premier temps on va arrêter les tentatives de pénétration.
Donc les incontournables, c'est la connaissance et la bonne connaissance d'elle-même, la rassurer, le respect et la bienveillance parce qu'on n'est pas toujours devant des patientes qui sont au même stade, au même rythme et des fois aussi prendre compte du rythme du couple.
Et puis bien rappeler que la sexualité n'est pas que la pénétration vaginale et s'il y a un bon nombre de femmes qui souffrent de vaginisme peuvent avoir investi leur sexualité d'autre façon, certaines n'ont pas de sexualité parce qu'elles estiment que s'il n'y a pas de pénétration vaginale, il n'y a pas de sexualité ou bien que s'il y a une autre forme de sexualité, il y a trop de risques à la pénétration vaginale et que du coup, elles préfèrent vraiment avoir des comportements d'évitement.
On va donc arrêter ce qui fait mal et puis on va permettre aussi peut-être dans nos prises en charge aux patientes de reprendre d'autres jeux sexuels pour celles qui ne les ont pas en prévenant et puis en leur demandant de bien prévenir leur conjoint qu'il peut y avoir d'autres jeux sexuels mais que celui-là, pour le moment en tout cas, est interdit.
Et puis c'est intéressant aussi d'avoir un réseau de connaissances pour pouvoir adresser quand on a diagnostiqué un vaginisme. Donc les enjeux du diagnostic de ce vaginisme, ça va être d'avoir pour les patientes et de la prise en charge surtout, d'avoir pour les patientes une sexualité épanouie, de retrouver une meilleure estime d'elles-mêmes.
L'enjeu pour elles aussi, ça va être bien souvent de mettre en route une grossesse et puis on va avoir aussi tout ce qui est prévention au niveau du papillomavirus par exemple, pour les frottis, la pose d'un stérilet si elles ne peuvent pas avoir d'autres modes de contraception, etc.
Donc le vaginisme est un trouble sexuel qui se guérit bien et les femmes ne doivent plus hésiter à en parler et surtout les soignants ne doivent pas hésiter à le dépister et à interroger les femmes. Donc là je viens de vous présenter le vaginisme chez la femme cisgenre hétérosexuelle mais bien évidemment le vaginisme et la prise en charge telle que je viens de vous l'expliquer peut tout à fait s'appliquer aux femmes cisgenres homosexuelles mais aussi aux femmes transgenres opérées qui ont bénéficié d'une vaginoplastie ou aux hommes transgenres qui ne sont pas opérés et qui ont une vulve.
Donc ça c'est important et ce sera exactement la même prise en charge et les mêmes propositions d'accompagnement. Je peux maintenant vous présenter le cas clinique d'une jeune femme de 25 ans qui est institutrice et qui est venue me voir pour un vaginisme. Elle est en surpoids, elle est en couple depuis 4 ans elle n'a pas de contexte familiaux particulier dans son enfance elle a une famille aimante, une éducation qui est classique telle qu'elle l'a décrit elle est très liée à son frère l'alimentation était déjà compliquée quand elle était petite, elle avait l'impression qu'on la faisait manger tout le temps, qu'il fallait qu'elle grossisse elle est actuellement sous Optimizette elle a un conjoint qu'elle dit compréhensif et patient lui n'a pas de troubles et il y a des jeux sexuels qui sont présents elle a déjà consulté 2 médecins traitants et 2 gynécologues pour sa problématique, ce qui revient à ce qu'on disait tout à l'heure il y a un peu d'errance parfois pour des mycoses qui ont été traitées de principe et puis le deuxième a adressé chez un gynécologue, peut-être pour un doute sur une endométriose, en fait ça n'en était pas une et puis un deuxième qui a dit ce n'est pas de l'endométriose, ça doit être du vaginisme et un deuxième à Vigineco qui a dit non, ce n'est pas du vaginisme et elle arrive chez moi, elle pleure elle dit avoir honte de cette problématique, elle dit qu'elle est très amoureuse et qu'elles sont mariées aussi, que tout va bien entre eux qu'il ne manque vraiment que ça elle a quand même une mauvaise estime d'elle-même, une mauvaise connaissance de son corps elle dit que tout ce qui est extérieur finalement ça va, mais que toucher cette zone ce n'est quand même pas évident que des douleurs ont toujours été présentes elle dit qu'il n'y a jamais eu de pénétration qu'ils ont essayé, mais qu'elle a l'impression que c'est tout étroit, que le sexe de son partenaire est trop volumineux elle dit ça ne rentre pas juste à l'entrée ce qui correspond à ce qu'on a dit tout à l'heure le gland qui rentre juste au niveau de la vulve en fait elle a peur d'avoir mal, elle a des comportements d'évitement, donc il y a eu une intimité il y a toujours une intimité avec son partenaire mais à chaque fois elle dit, je vois bien que je le frustre parce qu'il n'y a jamais de pénétration et lui il ne propose plus non plus et de toute façon ça tombe bien, parce que moi je ne veux pas il n'y a pas de dégoût de la sexualité en général mais globalement elle dit que son image, son corps forcément avec le surpoids etc, ce n'est pas terrible elle arrive chez moi un petit peu les épaules voûtées, elle est tristouille elle a les cheveux, j'allais dire un petit peu filasse sur son apparence c'est vrai qu'on sent qu'elle est un petit peu, peut-être pas renfermée mais oui tristouille par contre elle est motivée, elle veut y arriver elle veut que ça marche comme chez les autres et puis pour son partenaire donc voilà on est parti l'examen clinique a été possible en la rassurant alors bien sûr sans toucher vaginal, sans spéculum et puis surtout très vite je lui ai dit on arrête de se faire du mal, c'est une prescription il n'y a pas de pénétration même pas d'essai elle était contente parce que finalement elle dit ça c'est quelque chose qu'on ne fait pas depuis longtemps mais le fait que ce soit le professionnel de santé qui pose les choses et qu'elle puisse le dire à son partenaire ça lui enlève un poids de cette angoisse de réussite et de performance tout de suite maintenant et puis on a travaillé sur l'anatomie donc des planches comme je vous ai montré tout à l'heure en extérieur sur la vulve où on voit les muscles de face de profil en coupe de façon à ce qu'elle comprenne les mécanismes de ce qui se passe dans son corps parce que ça c'est un gros côté rassurant que les patients puissent comprendre ce qui se passe et surtout que c'est involontaire parce que souvent elles arrivent en disant j'essaie de me détendre oui mais en fait vous n'y pouvez rien il faut qu'on remette de la commande pour l'instant ça ne fonctionne pas comme ça c'est un peu comme si votre vagin vous protégeait malgré vous de quelque chose qu'il n'a pas lieu de faire mais qu'il le fait donc on a travaillé sur cette anatomie et puis sur la fonctionnalité du vagin et son image cette capacité, je reprends mon image de pull chaussette ou d'une chaussette dans laquelle on peut mettre des choses il y a une souplesse, cette tonicité sourde donc on a retravaillé sur cette image sur les visualisations qu'elle peut avoir de sa vulve de son vagin, ce qu'elle peut y associer donc déjà au niveau de la vulve une fleur, un fruit mettre quelque chose de positif et puis on a travaillé aussi ensuite sur le repérage de son bassin donc en se mettant debout en allant chercher sa symphyse en allant chercher ses crêtes iliaques les ischions, le coccyce pour avoir une idée déjà du volume de son bassin et ensuite qu'elle puisse visualiser l'ensemble des muscles du périnée de façon à pouvoir comprendre ensuite on a travaillé sur des exercices au sol pour avoir de la mobilité donc les jambes en papillon les jambes en chasse-neige en asymétrie, une jambe en papillon, une jambe à genoux à l'intérieur puis de l'autre côté de façon à avoir aussi des sensations qui apparaissaient au niveau de cette zone et puis de la souplesse pour remettre un petit peu de mouvement et puis aussi de la perception de son corps simplement en se touchant au niveau des mains ce qui était tout à fait acceptable pour elle et puis en se rapprochant de plus en plus de sa zone génitale et en variant les pressions les rapidités pour qu'elle voit aussi que les sensations pouvaient être plus ou moins intenses et plus ou moins douces on a travaillé aussi sur la respiration abdominale pour aller dans la contraction et la décontraction des abdominaux et puis sur cette respiration qui va être plus en lien avec le parasympathique et qui va être une respiration qui est la respiration physiologique mais moins dans quelque chose d'émotionnel qui est très dans le haut du corps et qui est très fermé pour essayer de donner un petit peu d'amplitude à ce corps parce que comme on a vu tout travaille en synergie donc si on donne du mouvement et de l'amplitude dans le haut du corps on va aussi aller ouvrir davantage petit à petit on va aller proposer une image de visualisation d'ouverture à l'inspiration et de souplesse des contractions poser les hamacs à l'expiration on a travaillé aussi sur la visualisation pendant ses respirations sur la visualisation de son anatomie la visualisation de son vagin et pour avoir une appropriation de cette zone et puis l'exercice qui va être très important voire fondamental ça va être d'apprendre à décontracter les releveurs de l'anus qui va falloir travailler au quotidien donc là ça va être quelque chose qu'elles vont faire en visualisant leur anus c'est-à-dire qu'elles vont visualiser leur anus qu'elles vont essayer d'amener le plus près de leur coccyx possible et qu'elles vont laisser remonter et à nouveau ça plusieurs fois par jour moi souvent je leur dis tous les jours toutes les heures 5 fois minimum plus elles sont motivées plus elles le font et plus ça fonctionne rapidement et puis on va aussi travailler en massage périnéal en tout cas pour cette patiente elle était hyper motivée cette pose de l'anus ce mouvement de l'anus vers le coccyx elle l'a fait très souvent et c'est vrai que ça a été très bénéfique et puis on a pu petit à petit avec cette connaissance, avec cette confiance avec le travail aussi, avec le miroir qu'elle a fait chez elle d'abord puis on l'a refait ensemble au cabinet elle a pu avoir suffisamment confiance pour que je puisse aller toucher la zone qu'elle accepte que je touche la zone de sa vulve la zone de l'entrée de son vagin et du coup on a pu aller masser d'abord au cabinet la zone de l'entrée du vagin puis un petit peu plus profondément et le fait qu'elle s'aperçoive alors juste avec l'auriculaire au départ et puis avec le majeur ensuite et le fait qu'elle s'aperçoive au cabinet qu'il n'y avait pas de douleur et surtout je les préviens bien avant que si elles ont de la douleur au-delà de 3 sur une échelle de 0 à 10, on arrête immédiatement et on fait différemment, voire on ne fait plus rien pour la séance, en tout cas en toucher direct et donc le fait qu'elle se soit aperçue qu'au cabinet c'était possible et non douloureux elle a réussi à le refaire chez elle d'abord à l'entrée du vagin puis avec son doigt et comme ça on incrémente notre cercle vertueux dont on a parlé tout à l'heure où elles s'aperçoivent qu'elles peuvent toucher la zone sans avoir mal et surtout on va aller décontracter ce muscle en le massant de façon un petit peu plus profonde et puis ensuite une fois que cette confiance a été prise qu'elle commençait à reprendre confiance dans son corps dans la capacité de son vagin à être pénétrée on a commencé à travailler avec des dilatateurs qu'elle a acheté d'abord le premier kit la taille 1 à 4 et puis ensuite elle a même décidé de passer au deuxième kit et donc du coup on a travaillé avec au cabinet donc d'abord en respiration puis ensuite on allait avec le massage tout doucement et puis ensuite avec le dilatateur qu'elle utilisait elle-même à la maison en associant sa respiration sur le souffle, je fais descendre mon périnée je fais reculer mon anus vers mon coccyx et je rends mon vagin accueillant à la pénétration et puis très rapidement souvent je leur propose d'intégrer quand on est arrivé avec le dilatateur taille 4 elle toute seule et au cabinet de commencer à intégrer éventuellement les pénétrations dans leur jeu sexuel d'abord avec ses propres doigts à elle puis peut-être, elle en tout cas c'est ce qui s'est passé elle a guidé son partenaire et donc il a pu la pénétrer avec un doigt et puis ensuite je leur ai proposé soit de passer à l'essai de la pénétration soit de jouer avec les dilatateurs ils ont préféré dans un premier temps jouer avec les dilatateurs et puis évidemment après ils ont essayé à partir du moment où on est à la taille 4 je leur dis que le vagin est fonctionnel que tout va bien et surtout elle, elle le constate elle a constaté cette patiente que la pénétration avec le dilatateur taille 4 n'était absolument pas douloureux et que c'était possible surtout parce qu'au-delà de la douleur c'est surtout le fait que ce soit possible du coup je leur suggère que ça va être possible aussi avec le sexe de leur partenaire pour gérer l'appréhension parce qu'on revient bien sur cette problématique là qui est vraiment la problématique de départ pour gérer l'appréhension en fait je leur propose d'abord avoir une position peut-être elle sur le partenaire donc Andromaque où elles peuvent gérer l'orientation elles peuvent gérer la profondeur elles peuvent tout à fait mettre leurs mains sur la verge de leur partenaire pour que ça aille au rythme qu'elles le souhaitent et à la profondeur qu'elles souhaitent et donc du coup cette patiente eh bien très vite la pénétration a pu se faire au bout de 15 séances sans aucune complication et sans aucune douleur après on peut imaginer le vaginisme est résolu mais on peut tout à fait imaginer qu'on aura un travail complémentaire à faire alors pour cette patiente c'était pas forcément indispensable pas sa demande pour l'instant sur l'érotisation du corps, le délire et puis le plaisir sexuel si c'est nécessaire donc voilà pour cette présentation sur le vaginisme et ce cas clinique je vous mets ici quelques références les deux premières que vous trouverez sur Youtube sur l'anatomie en mouvement fait par l'université de Lyon qui est plutôt très bien fait et puis des sites sur le périnée avec les clés de Vénus, le Périnée Bien-Aimé et Vulvae qui parle de vaginisme et puis évidemment les fiches outils et le site de Sexoblogue.fr voilà, j'ai utilisé les cours de DU que j'avais eus avec Mme Chevret-Méasson M. Ribes et Devaux et puis la présentation d'une de mes sages-femmes formatrice et sexologue le mémoire de fin d'études de Mme Serret les cours et fiches outils de Sexoblogue.fr aussi et puis un livre avec des planches anatomiques que j'aime beaucoup qui est le périnée féminin de Blandine Calais-Germain voilà, je remercie toutes ces personnes et puis mes patientes bien évidemment avec qui j'apprends tous les jours et que je suis heureuse de pouvoir accompagner vers un mieux-être dans leur santé sexuelle je vous remercie beaucoup de votre attention et j'espère que vraiment vous vous sentirez que je vous ai donné des outils et des aides pour pouvoir dépister et orienter vos patientes quand elles souffrent de vaginisme Merci beaucoup, franchement super merci pour cette présentation très éclairante sur le vaginisme et la prise en charge super cas clinique en plus c'était un cas clinique qui n'était pas très facile parce qu'une patiente déjà avec une bonne errance diagnostique et thérapeutique au départ mais finalement c'est vrai que la prise en charge du vaginisme c'est assez simple mais il faut l'adresser à un sexologue merci beaucoup Anne-Cécile pour cette présentation superbe qui démystifie le vaginisme qui montre à quel point c'est une dysfonction sexuelle qui est sous-diagnostiquée mais fréquente et qui n'est pas liée à un problème psychologique ni à un problème physique c'est ni psychologique ni physique c'est entre les deux c'est un problème d'apprentissage au final et c'est vrai comme tu le disais être pénétré c'est pas naturel pour tout le monde je pense même que c'est naturel pour personne et pour pouvoir accepter la pénétration et ensuite aimer la pénétration ça nécessite forcément un apprentissage à un moment ou à un autre et il y a des personnes qui n'ont pas eu la chance de pouvoir se faire ce propre apprentissage et donc du coup c'est pas la peine d'essayer de forcer le truc d'essayer forcément de les examiner de faire un toucher etc parce que si elles acceptent pas la pénétration c'est leur corps qui est comme ça donc du coup à nous de les aider à prendre conscience de leur capacité ok donc voilà tous les sexologues savent soigner et prendre en charge le vaginisme absolument on entend sur les réseaux sociaux des gourous qui prennent en charge le vaginisme le vaginisme c'est pas compliqué soigner un vaginisme primaire c'est de donner beaucoup d'informations par contre on peut pas dire que les médecins, les soignants, les sages-femmes les gynécologues ne connaissent pas cette pathologie c'est aussi aux personnes qui en souffrent d'en parler alors nous on milite beaucoup pour que les soignants interrogent les patients mais je pense que les patients aussi il faut aussi à un moment donné qu'ils en parlent et après une fois qu'ils en ont parlé c'est beaucoup plus simple une fois qu'ils sont envoyés à la bonne personne il y a vraiment une démarche de ces patients pour pouvoir en parler parce que des fois elles sont muselées par la honte par le fait que c'est pas normal, je n'y arrive pas elles n'ont pas cette notion que c'est leur corps et qu'elles n'ont pas prise sur leur corps parce qu'elles n'ont pas les outils pour avoir pris sur leur corps et du coup c'est pour ça qu'elles ont souvent du mal à l'exprimer et qu'elles l'expriment quand elles sont un petit peu acculées avec ce désir de grossesse ou avec la peur que le compagnon les quitte c'est souvent des motivations externes parce qu'elles sont des fois un peu pétrées de cette peur de « que va-t-on dire de moi ? » oui, tout à fait, d'où l'importance de démystifier de dédramatiser, de faire prendre conscience que c'est quelque chose de fréquent de presque naturel finalement et non pas une anomalie ça les aide beaucoup quand on leur dit qu'elles ne sont pas seules parce qu'en tant que soignants on peut être vite abusés par le fait que comme nous on en parle on voit des patients qui ont cette pathologie mais elles sont seules avec leur pathologie, enfin si on peut dire pathologie mais elles sont seules avec leurs difficultés et donc du coup c'est important de leur rappeler qu'elles ne sont pas seules et que ce sont des choses qui arrivent et que ça se traite surtout super, encore merci pour le temps que tu nous as accordé pour cette super présentation et je souhaite une bonne continuation parce qu'il y a la prochaine intervention qui va démarrer donc merci à toutes les personnes qui ont suivi cette intervention, qui sont très nombreuses et donc Anne-Cécile je te dis à bientôt à bientôt, merci beaucoup Arnaud au revoir
